РАННИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ, ПРИ ЛЕВОСТОРОННЕЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ МЕТОДОМ ГЕМИКОЛИЭКТОМИИ И НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА, ОТСРОЧЕННЫМ СПОСОБОМ

02-04-2009

Несмотря на все достижения науки и практической медицины ХХ века, лечение обтурационной непроходимости кишечника, по-прежнему представляет собой одну из сложнейших проблем современной хирургии (2,3,4). В настоящее время в неотложной хирургии, при лечении обтурационной непроходимости толстой кишки не редко применяются многоэтапные операции типа Цейдлера – Шлеффера. Однако, учитывая некоторые недостатки этих методов (1) нам потребовалось пересмотреть ряд прежних, и выработки более эффективных тактико-технических установок с использованием новых методов оперативных вмешательств.

Цель исследования: изучить ранние результаты лечения левосторонней обтурационной непроходимости толстой кишки с отсроченным открытием анастомоза.

Материал и метод исследования. Материалом исследования служит история болезни 75 больных, оперированных в Марнеульской региональной больнице(Грузия), Клиника «Lancet» г. Баку за период 1998 – 2008 г. Среди них женщин было 14, мужчин 61, возраст больных колебался от 22 до 82 лет. По локализации опухоли: левая половина ободочной кишки -у 2 больных(2,5%), селезеночный угол -у 8 (10,5%), нисходящая ободочная кишка -у21 пациентов (28%), сигмовидная кишка -у 26 (34,5%), и ректосигмовидный отдел толстой кишки -у 18больных (24,5%).

Предложенный нами новая методика оперативного вмешательства сводилась к следующему: общепринятым способом после левосторонней мобилизации толстой кишки, проводится его резекция. Сначала зажим накладывается на ректосигмоидальную часть и производится выдавливание содержимого из правого отдела кишки в резекционную часть, затем второй зажим накладывается выше первого и между ними электроножом пересекается толстая кишка. Проксимальная часть резецированной кишки помещается в стерильный целлофановый пакет и длинными ножницами открывается просвет кишки выше опухоли. После этого поперечно-ободочная кишка резецируется электроножом и в ее просвет вводится полиэтиленовая трубка диаметром не менее 10 мм. Затем она фиксируется на кишке непрерывным циркулярным швом и погружается двумя кисетными швами в просвет кишки. Проксимально от кисетного шва на расстоянии 2-3 мм, на свободной тении кишки, открывается серозно-мышечный слой кишки длиной соответственно диаметру будущего анастомоза. Операция завершается образованием  «Т – образного анастомоза» между приводящей и отводящей кишки, без вскрытия просвета приводящей кишки и выведения колостомы наружу и ее надежная фиксация на стенке живота (2).

Результаты лечения. Одним из основных этапов лечения после операции является декомпрессия желудочно-кишечного тракта. Для этого во время операции, мы устанавливали назогастральный зонд. В первые сутки контролировали отделяемое по зонду. Спустя двое суток после операции, зонд извлекали и разрешали прием воды небольшими порциями до 500 мл в сутки. При отсутствии тошноты и рвоты через сутки прием жидкости увеличивали до одного литра.

Через 3 суток после операции, когда восстанавливалась перистальтика кишечника, разрешали прием пищи «О» - диета по Певзнеру, которая включали в себя слабый обезжиренный мясной бульон, просцеженный компот, кисель, отвар шиповника, желе, яйца всмятку, и т.д. За этот период наблюдали за декомпрессионной трубкой, которую интубировали в просвет толстой кишки. Периодически промывали ее содовым раствором.

С 6- 7 суток контролировали появления признаков стула. В случае появления признаков отторжения слизистой оболочки анастомоза, снимаем декомпрессионный дренаж после рентгенологического обследования. После удаления дренажа дефект заживал в течение 2-3 суток.

Таблица № 1.

Ранние послеоперационные осложнения после одномоментной левосторонней гемиколиэктомии.

Характер осложнений	Количество осложнений	℅	Леталь- ность ℅
Расстройства эвакуации А) анастомозит	-		- -
Б) длительная задержка, отторжения слизистой  оболочки	1	1,3 ℅	- -
Кровотечение А) в брюшную полость	-	-	- -
Б) внутреннее, из линии  швов анастомоза	-	-	- -
Воспалительные осложнения. А) перитонит	-	-	- -
Б) инфильтрат брюшной полости	1	1,3 ℅	- -
Всего осложнений	2	2,6	-

Из представленной таблицы видно, что длительная задержка отторжения слизистой оболочки анастомоза встретилась у одного больного на 12 сутки.

Фиброэндоскопическое исследование в ранние сроки после операции левосторонней гемико-лэктомии показало, что заживление происходит с невыраженной воспали-тельной реакцией. На 12 сутки анастомоз полностью сформирован, как в анатомическом, так и в функциональном плане, то есть имеет заданные размеры (4,0 - 4,5 см.), щелевидную форму, смы-кается при прохождении перистальтической волны. Губы анастомоза становятся эластичными, воспалительная реакция не выраженная.

Рентгенологическое исследование в ранние сроки после операции (7 – 12 сутки) показали, что у всех больных эвакуация содержимого кишки в зоне анастомоза нормальное.

Отторжение слизистой оболочки из зоны соустья при рентгенологическом контроле показало, что у 98,7% больных (отторжение слизистой) происходит на 7 – 9 сутки. У одного больного на 12 (1,3%) сутки. В то же время из-за уменьшения нагрузки по линии шва анастомоза за счет адекватной декомпрессии, между кишечным соустьем протекает без каких либо осложнений. Большинство больных выписаны из стационара на 8-10сутки.

Заключение.

Таким образом предложенный нами «Т» образный анастомоз закрытого типа с отсроченным открытием соустья отличается минимальным осложнением и летальностью. Сокращает сроки реабилитации больных и очень выгоден с экономической точки зрения.

 

ƏDƏBİYYАT - LİTERАTURА– REFERENCES:

 

1.Арчвадзе Б. К., Балакишиев А. Г. Тактические и технические подходы к лечению левосторонней обтурационной непроходимости толстой кишки. Медицинские новости Грузии. ст. 7-8. 2009.
2.Помазкин В. И., Мансуров Ю В. Тактика оперативного лечения при опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости. Хирургия 2008, № 9, с. 51-56.
3.Похомова Г. В., Подловченко Т. Г. Субтотальная колонэктомия: 20-летний опыт. Хирургия 2003, № 12, с. 63-65.
4.Шулутко А. М., Моисеев А. Ю., Зубцов В. Ю. Первично одномоментные операции при опухолевой толстокишечной непроходимости. Рос. Медицинский журнал 2000; 2: 22-26.