ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

05-05-2009

Рак прямой кишки занимает 3-тье место среди опухолей желудочно-кишечного тракта, составляет 45% среди опухолей кишечника, 4-6% в структуре злокачественных новообразований всех локализаций [2,3].

Во всем мире, особенно в странах с развитой промышленностью, в связи с изменением экологической обстановки, характера питании населения, образа жизни отмечается  непрерывный рост заболеваемости населения раком прямой кишки [1,8,10].

За последние годы повсеместно отмечается явная тенденция к увеличению заболе-ваемости раком прямой кишки: заболеваемость колеблется от 2,3 до 16,3 на 100000 населения [7,8].

Ежегодно в мире регистрируется 600000 случаев заболеваний, причем половина выявленных больных умирает. В структуре смертности от злокачественных новообразований на долю рака прямой кишки приходится 4,2 % у мужчин и 6% у женщин [1,9].  

Проблема лечения рака прямой кишки с каждым годом становится все актуальнее, так как заболеваемость от этой патологии постоянно растет и выходит на одно из первых мест среди всех злокачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта [4,5,6].

В настоящее время повсеместно признается необходимость комплексного подхода к лечению рака прямой кишки. Химиолучевая терапия занимает прочное место в лечении рака прямой кишки, а в ряде случаев (плоскоклеточный рак анального канала) является ведущим методом лечения. Тем не менее, в основе лечения рака прямой  кишки остается по-прежнему хирургический метод [7,9,10].

Цель и задачи: Правильный выбор характера и объема оперативного вмешательства. 

Материалы и методы исследования: С 1999 по 2009 гг. в отделении абдоминальной хирургии Национального центра онкологии  выполнено 290 операции по поводу рака прямой кишки. Мужчин было 149 (51,4%), женщин 141 (48,6%). Возраст больных колебался от 25 до 80 лет. Во всех случаях наличие раковой опухоли в прямой кишке было подтверждено морфологическим исследованием, в подавляющем большинстве преобладали аденокарциномы разной степени дифференцировки. Из 290 больных у 36 (12,4%) установлена стадия Т1-2N0M0, а у преобладающего числа - 254 (87,6%) больных T3-4N0-2M0-1 стадия заболевания.

В диагностике рака прямой кишки важное значение придавалось не только обнаружению самой опухоли, но и оценке ее распространенности, консистенции, подвижности, формы роста и характера метастазирования. С этой целью использовались различные способы диагностики: клинико-анамнестический, с учетом типичных симптомокомплексов ректального рака, рентгенологический, ультразвуковой, изотопный, эндоскопический, морфологический с цито - и гистологическим исследованием биопсийного материала. В последние годы при сомнении в резектабельности применяли КТ и МРТ. Это позволило более точно прогнозировать распространение опухоли за пределы фасциального футляра, заблаговременно подготовиться к предстоящей комбинированной операции, сократить число диагностических лапаротомий. В сомнительных случаях отсутствие резектабельности подтверждалось ревизией, проведенной через небольшой разрез в левой подвздошной области, который затем использовался для наложения сигмосты.

Результаты и обсуждения: Характер проведенных оперативных вмешательств определялся локализацией опухоли, стадией заболевания и выраженностью сопутствующей патологии. Из сопутствующих заболеваний чаще преобладали сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, а также сахарный диабет.

Экстирпация прямой кишки выполнена 47 (16,3%) больным. Брюшно-анальные резекции прямой кишки выполнены 8 (2,8%) пациентам. В большинстве случаев низведенная сигмовидная кишка была проведена через демукозированный анальный канал с оставлением ее избытка, который отсекался через 5-7 дней после операции. Во всех  случаях нами применялось первичное соединение низведенной сигмовидной кишки и анального канала, но из-за более частого развития несостоятельности швов, сопровождающегося гнойными осложнениями и формированием стриктуры, что имело место в 4 наблюдениях, оно не получило широкого распространения. Чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки выполнялась при расположении дистального края опухоли на 9-15 см от заднего прохода при хорошей подготовке кишечника, благоприятном анатомическом соотношении органов и отсутствии ожирения. Всего выполнено 49 (16,9%) подобных операций с наложением анастомоза, как ручным способом, так и с применением сшивающих аппаратов. При ручном способе наложения анастомоза применялись 2-рядные узловые швы атравматическим абсорбирующимся материалом. При втором способе наложения анастомоза использовали циркулярные сшивающие аппараты Ethicon фирмы «Johnson&Johnson» и АКА-2. Операция Гартмана выполнена 18 (6,2%) больным, операция Гартмана-Иноятова 19 (6,5%) больным.  Причинами отказа от наложения анастомоза преимущественно являлись частичная кишечная непроходимость. Реже выполнялись сегментарные органосохраняющие резекции прямой кишки, их было сделано всего 6 (2,1%), что обусловлено малым числом обращений больных с начальными стадиями рака. Комбинированные и расширенные операции имели место у 19 (6,5%)  больных, причем в последние годы они выполняются все чаще. Производились резекции мочевого пузыря, предстательной железы, матки и придатков. У 5 больных, наряду с вмешательством на прямой кишке, был одновременно резецирован один из сегментов печени с имеющимся в нем солитарным метастазом. Всего радикальных оперативных вмешательств выполнено 166 (57,3%), а паллиативных – 124 (42,7%).

Послеоперационные осложнения после радикальных операций возникли у 18 (9,6%) человек. Наиболее часто встречались гнойные осложнения в виде нагноения ран, абсцессов и флегмон малого таза и брюшной полости. Причиной их является эндогенное инфицирование при вскрытии просвета кишки. Наиболее асептичной считаем брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением, выполненную одной бригадой хирургов без интраоперационного вскрытия просвета полого органа. Некроз низведенной кишки наблюдался у 2 больных, основными его причинами являлись неправильный выбор показаний к низведению при неблагоприятной сосудистой архитектонике, нарушении микроциркуляции и малой длине кишки, технические погрешности при выполнении операции - избыточное натяжение, перекрут низведенной кишки, сдавление ее гематомой или тампоном, травмирование в результате грубых манипуляций. У 2 больных некроз распространился проксимальнее анального канала с развитием тазовой флегмоны, им была выполнена трансверзостомия и промывное дренирование малого таза. Наиболее грозное осложнение после чрезбрюшной (передней)  резекции прямой кишки - несостоятельность сигморектального анастомоза - имело место в 7 наблюдениях. Основными причинами несостоятельности швов считаем нарушение кровоснабжения кишок в зоне анастомоза в результате технических погрешностей при мобилизации, сужение просвета в зоне анастомоза швами или в результате отека, натяжение сшиваемых тканей, вследствие недостаточной длины кишки. У 5 больных, перенесших операцию Гартмана, оказалась несостоятельной культя прямой кишки, что, вероятно, связано с нарушением кровоснабжения при мобилизации или носит вторичный характер, вследствие прорыва в культю абсцесса, возникшего при оставлении плохо дренируемой полости под брюшинной тазового дна. У двух больных гнойный процесс распространился выше тазовой брюшины, вызвав диффузный перитонит, оба они погибли.

В лечении гнойных осложнений важная роль отводилась интенсивной внутриаортальной инфузионной терапии с применением антибиотиков и антибактериальных средств, проводились промывание гнойных ран и полостей асептическими растворами, наложение перитониального диализа.

Летальность после всех операций на прямой кишке составила 4,29%. После экстирпаций прямой кишки умерло 4,73% больных, после брюшно-анальных резекций - 3,55%, чрезбрюшная (передняя)  резекция прямой кишки закончилась летальным исходом у 3,4% пациентов, операция Гартмана - у 2,7%, операция Гартмана-Иноятова – 1,7%.   

Таким образом, основными путями уменьшения послеоперационных осложнений и  летальности являются правильный выбор характера и объема оперативного вмешательства, тщательное выполнение всех этапов операции, профилактика послеоперационных гнойных осложнений, своевременное и адекватное их лечение.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Алиев Д.А., Абдуллаев А.А. Злокачественные опухоли ободочной кишки. Баку, 2008, с.126.
2.Ананьев В.С., Барсуков Ю.А., Голдобенко Г.В. и др.- В кн. Рак ободочной и прямой кишки./ Под ред. В.И. Кныша. Москва: Медицина, 1997.
3.Ганцев Ш.Х. Онкология. М.И.А., Москва, 2004, с.388, 396-398.
4.Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки. Хирургия, 1989, №5, с.59-62.
5.Мельников Р.А., Правосудов И.В. Возможности хирургического лечения рака толстой кишки у больных старше 70 лет. Вестник хирургии, 1983, №3, с.66-72.
6.Петров Г.В., Ерюхин И.А.- В кн. Кишечная непроходимость. Москва, 1989, с.162-200.
7.Ханевич  М.Д., Шашолин М.А., Зязин А.А. Колоректальный рак, подготовка толстой кишки к операции. Москва, 2003, с. 6-9.
8.Cast R. - In: Cancer of the rectum / C. Dukes eds., 2000, p. 5-17.
9.Corman M.L. Colon and rectal surgery. Lippincott, London, 1984, p. 765.
10.Nelson H., Petrelli N., Carlin A. et al. Guidelines 2000 for Colon and Rectal Cancer Surgery. J. of the National Cancer Institute, 2001, Vol.93, p. 583-596.