METABOLİK SİNDROMLU XƏSTƏLƏRDƏ AĞRISIZ İŞEMİYANIN AŞKAR OLUNMASI VƏ BİSOPROLOLLA MÜALİCƏNİN EFFEKTİVLİYİNİN QİYMƏTLƏNDİRİLMƏSİ.

24-03-2009

Miokardın lal işemiyası (MLİ) ürək əzələsinin tranzitor, qısamüddətli işemiya epizodlarıdır ki, bu zaman miokardın metabolizmində, yığılma funksiyasında və elektrik aktivliyində dəyişiklik baş verir. Obyektiv olaraq bəzi instrumental müayinə metodları, məsələn, elektrokardioqrammanın Xolter üsulu ilə sutkalıq monitorlanması, tredmil yüklənmə testi, miokardın perfuziya pozğunluğunu aşkara çıxaran stress tallium testi və ventrikulyar disfunksiyanı müəyyən edən stress EXO-KQ vasitəsilə diaqnozlaşdırılmasına baxmayaraq, xəstədə tipik stenokardiya tutması və ya hər hansı diskomfort hissi müşahidə olunmur.

Ağrılı və ağrısız işemiyanın patogenetik mexanizmi eynidir[4;7]. Tədqiqatlar göstərmişdir ki, miokardın lal işemiyası da digər işemiyalar kimi miokardın oksigenə tələbat/təchizat balansının sola meyl etməsi ilə əlaqədardır və işemiyanın şiddəti ağrının olub-olmamasından asılı deyil[1] [9]. Lakin bu işemiyanın ağrısız keçməsi mexanizmi tam aydın deyil. Bir qisim tədqiqatlara görə miokardin lal işemiyası miokarddaxili sinir ucluqlarının şəkərli diabet [ŞD] səbəbli neyropatiyası ilə əlaqədardır[9]. Digər tədqiqatlara görə MLİ, ötürücü sistemin defekti [2], mərkəzi sinir sisteminin işindəki dəyişiklik[10] və ya qanda endorfinlərin [9] və yaxud da iltihab sisteminin aktivləşməsi nəticəsində iltihab sitokinlərinin miqdarının artmasının nəticəsidir[6]. Eyni zamanda anemiyaların, psixoloji və genetik faktorların da rolu müəyyən olunmuşdur.

Miokardın lal işemiyasının ən spesifik əlaməti ST seqmentinin izoxəttə nəzərən 1mm-dən çox depressiyasıdır ki, 60 san-dən çox çəkdikdə diaqnoz dəqiqləşir. Ümumiyyətlə, bütün işemik epizodların 90%-i lal gedişli olur.[8]. Tədqiqatlardan məlum olmuşdur ki, miokardın lal işemiyası şəkərli diabetli xəstələrin 20-35%-də, stenokardiyalı xəstələrin 40-60%-də, miokard infarktı keçirmiş xəstələrin 20-30% -də müşahidə olunur. Lakin metabolik sindromlu xəstələrdə miokardın lal işemiyası üzrə geniş tədqiqat aparılmamışdır.

İşin məqsədi:metabolik sindromlu xəstələrdə miokardın lal işemiyasının müəyyən olunması və belə xəstələrdə b-blokatorların efektivliyinin qiymətləndirilməsi.

Material və metodlar:  Tədqiqata 39-58 yaşlı (orta yaş 49,3±5,67) 77 (n=77) şəxs (41 kişi və 36 qadın) daxil edilmişdir. Bunlardan I qrupa daxil olan 18 nəfəri (n=18) 2-ci tip ŞD-lə ağırlaşmış metabolik sindromlu, II qrupa daxil olan 17-si (n=17) 2-ci tip ŞD-lə ağırlaşmamış  metabolik sindromlu, III qrupa daxil olan 16-i (n=16) 2-ci tip ŞD-i olan lakin metabolik sindromu olmayan, IV-nəzarət qrupuna daxil olan 26 nəfəri (n=26) isə nə metabolik sindromu, nə də 2-ci tip şəkərli diabeti olmayan, praktik sağlam şəxslərdir. Metabolik sindromun diaqnostikası NCEP ATP III-ün (National Cholesterol Education Program, adult Treatment Pannel III) kriteriyalarına əsasən aparılmışdır. Qanda qlükozanın səviyyəsi qlukozooksidaza metodu ilə müəyyən olunmuşdur. Bütün şəxslər elektrokardioqrammanın Xolter üsulu ilə sutkalıq monitorlanmasından keçirilmişdir. Miokardın lal işemiyası diaqnozu stenokardiya tutması olmadan 60 san-dən uzun çəkən ST seqmentinin depressiyasının qeyd olunmasına əsasən qoyulmuşdur.

Xəstələr 12 həftə 5-10 mg/sut dozalarda selektiv b1-adrenoblokator olan bisoprolol fumarat (Konkor, firma “Nycomed Avstria GmbX”) qəbul etmişlər. 12 həftədən sonra bütün xəstələr təkrarən elektrokardioqrammanın Xolter üsulu ilə sutkalıq monitorlanmasından keçirilmişlər. Alınmış nəticələr ilkin nəticələrlə müqayisə olunmuşdur.

İstisna kriteriyasına daxil olunmuşlar:

-Sinoatrial və atrioventrikulyar blokadası olan xəstələr;

-Beyin qan dövranı pozğunluğu olan xəstələr.

Verilənlərin statistik işləmələri Mann-Uitneyin U kriteriyasına əsasən, göstəricilərin orta qiymətinin və onların standart meyletməsinin hesablanması isə MS Excel 2003 proqram təminatı paketi  ilə aparılmışdır.

Nəticələr və onların müzakirəsi.  Miokardın lal işemiyasının xəstələr arasında yayılması göstəriciləri Cədvəl 1-də verilmişdir.

Cədvəl 1.

Bisoprolol fumarat ilə müalicədən əvvəl və sonra miokardın lal işemiyasının qruplar üzrə rastgəlmə tezliyi (%-lə).

qruplar	Miokardın   lal   işemiyası (%)
	müal. əvvəl	müal.sonra
I	44,4 (8)	27,8(5)
II	23,5 (4)	17,6(3)
III	25,0 (4)	18,2(3)

Göründüyü kimi, I qrupa daxil olan xəstələrin 18-dən 8-də (44,4%), II qrupa daxil olan xəstələrin 17-dən 4-də (23,5%), III qrupa daxil olan xəstələrin 16-dan 4-də (25,0%) miokardın lal işemiyası müşahidə olunmuşdur. Praktik sağlam şəxslərdən ibarət olan IV nəzarət qrupunda isə 26 nəfərdən 3-də (11,5%) lal işemiya epizodları aşkar olunmuşdur. Nəticələrdən göründüyü kimi, 2-ci tip şəkərli diabetlə ağırlaşmış metabolik sindromlu xəstələrdə lal işemiyanın rastgəlmə faizi ən yüksək həddədir. II və III qruplarda MLİ-nın rastgəlmə faizləri göstəriciləri bir-birinə yaxındır, lakin I qrupdan xeyli, təqribən 2 dəfəyə yaxın kiçik, nəzarət qrupundan isə təqribən bir o qədər dəfə yüksəkdir. Buradan belə məlum olur ki, 2-ci tip şəkərli diabetlə  ağırlaşmamış metabolik sindromun digər bütün kriteriyalarının (o cümlədən, qlükozaya tolerantlığın) miokardın lal işemiyasına səbəb olma ehtimalı, 2-ci tip şəkərli diabetin həmin işemiyaya səbəb olma ehtimalı ilə təqribən eynidir. Bundan başqa metabolik sindrom 2-ci tip şəkərli diabetlə ağırlaşdıqda bunların ayrı-ayrılıqda miokardın   lal   işemiyasına səbəb olma ehtimalları cəbri olaraq artır. IV- nəzarət qrupunda MLİ-nın rast gəlməsi anemiya, MSS tipli dəyişiklik və ya ağrı həddinin individual olması[3] kimi digər faktorlardan asılı olmuşdur.

Diaqram 1.

Bisoprolol fumaratın qruplarda miokardın lal işemiyasının rastgəlmə tezliyinə təsirinin effektivliyi (%-lə ).

Diaqram 1-dən göründüyü kimi müalicədən sonra I qrupda bu göstərici xeyli azalaraq 18 xəstədən 5-də (27,8%) müşahidə olunmuşdur və IV nəzarət qrupunun faizlə göstəricisinə bir qədər yaxınlaşmışdır. II və III qruplarda da həmçinin MLİ-nın rastgəlmə tezliyi müvafiq olaraq 17 və 16 xəstədən 3-də(17,6% və 18,2%) qeyd olunmuşdur və IV nəzarət qrupunun faizlə (11,3%) göstəricisinə daha çox yaxınlaşmışdır.

Cədvəl 2.-də bütün qruplar üzrə ST seqmentinin maksimial səviyyəsinin orta statistik göstəriciləri verilmişdir. Buradan aydın görünür ki, I qrupda müalicəyə qədər ST seqmenti ən yüksək göstəriciyə çatmış və nəzarət qrupunun göstəricisindən dürüst olaraq fərqlənmişdir. Eyni zamanda II və III qruplardakı göstəricilərdən zəif dürüst də olsa, fərqlidir (p<0,05). II və III qruplardakı müalicəyə qədər ST seqmentinin göstəriciləri  bir-birinə yaxındır (p>0,05) və IV-nəzarət qrupundan dürüst fərqli olaraq yüksəkdir.

Müalicədən əvvəl və sonrakı nəticələri müqayisə etdikdə 2-ci tip şəkərli diabetlə ağırlaşmış xəstələrdə nəticələr fərqinin zəif dürüst (p<0,05), diabetsiz metabolik sindromlu xəstələrdə və metabolik sindromu olmayan diabetli xəstələrdə nəticələr fərqinin isə dürüst olmamasına (p>0,05) baxmayaraq müalicədən sonra ST seqmentinin maksimal səviyyəsinin orta statistik göstəricisi xeyli azalmışdır və IV – nəzarət qrupunun göstəriciləri ilə müqayisədə bütün qruplar üzrə dürüst olmayan nəticələr alınmışdır (p>0,05). Bundan başqa, Cədvəl 2-dən göründüyü kimi müalicədən sonra I qrupda ST seqmentinin maksimum səviyyəsi müalicəyə qədərkindən fərqli olaraq II və III qruplardakı göstəricilərə yaxınlaşmışdır(p>0,05).  II və III qruplar arasındakı fərq isə dürüst olmasa da,  II qrupdakı göstərici daha çox azalmışdır.

Cədvəl 2.

Bisoprolol fumarat ilə müalicədən əvvəl və müalicədən sonra qruplarda ST seqmentinin maksimum depresiyası göstəricisinin dəyişməsinin müqayisəsi.

STmax seqmenti qruplar	müalicədən əvvəl	müalicədən sonra
I	2,06±0,09▲●(1-2)	1,52±0,11*■^(1-2)
II	1,65±0,10▲●●(2-3)	1,27±0,07**■^(2-3)
III	1,68±0,10▲●(1-3)	1,37±0,03**■^(1-3)
IV (nəzarət)	1,23±0,03

Qeyd:

* - müalicədən əvvəlki və sonrakı nəticələr fərqinin dürüstlüyü:

* -  p<0,05

** - p>0,05 -fərq dürüst deyil.

^▲  - müalicəyə qədər və nəzarət qrupunun nəticələr fərqinin dürüstlüyü. - p< 0,01.

■ - müalicədən sonra və nəzarət qrupunun nəticələr fərqinin dürüstlüyü.- p>0,05. fərq dürüst deyil.

●- müalicəyə qədər qruplararası nəticələr fərqinin dürüstlüyü:

● -  p<0,05

●● - p>0,05 –fərq dürüst deyil.

^ - müalicədən sonra qruplararası nəticələr fərqinin dürüstlüyü.- p>0,05. fərq dürüst deyil.

Nəticə:

1.İkinci tip şəkərli diabetlə ağırlaşmış metabolik sindromlu xəstələrdə miokardın lal işemiyası epizodlarının rastgəlmə tezliyi ayrı-ayrılıqda metabolik sindromlu və ikinci tip şəkərli diabetli xəstələrdəki göstəricilərdən yüksək olur (müvafiq olaraq, 20,9 və 19,4%).

2.Metabolik sindrom şəkərli diabetlə ağırlaşmadıqda belə digər kriteriyalar sayəsində miokardın lal işemiyasına səbəb olur (23,5%).

3.İkinci tip şəkərli diabetlə ağırlaşmış metabolik sindromlu xəstələrdə ST seqmentinin maksimal göstəricisi ayrı-ayrılıqda metabolik sindromlu və şəkərli diabetli xəstələrdə olduğundan daha yüksək həddə qeydə alınır.

4.b-adrenoblokator  bisoprolol həm ikinci tip şəkərli diabetlə ağırlaşmış , həm də diabetsiz metabolik sindromlu xəstələrdə miokardın lal işemiyasının rastgəlmə tezliyini azaldır və ST seqmentinin depresiyasının maksimal  həddini aşağı salır.

 

ƏDƏBİYYАT - LİTERАTURА– REFERENCES:

 

1.Beller GA. Clinical Nuclear Cardiology. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1995.
2.Droste C, Roskamm H. Experimental pain measurement in patients with asymptomatic myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol. 1983; 1: 340–345.
3.Falcone C, Sconocchia R, Guasti L, et al. Dental pain threshold and angina pectoris in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1998; 12: 348–352.
4.Hecht HS, DeBord L, Sotomayor N, et al. Truly silent ischemia and the relationship of chest pain and ST segment changes to the amount of ischemic myocardium: evaluation by supine bicycle stress echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1994; 23: 369–76.
5.Mark DB, Hlatky MA, Califf RM, et al. Painless exercise ST deviation on the treadmill: long term prognosis. J Am Coll Cardiol. 1989; 14: 885–888.
6.Mazzone A, Cusa C, Mazzucchelli I, et al. Increased production of inflammatory cytokines in patients with silent myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol.2001; 38: 1895–1901.
7.Miranda CP, Lehmann KG, Lachterman B, et al. Comparison of silent and symptomatic ischemia during exercise testing in men. Ann Intern Med. 1991; 114: 645–656.
8.Pierdomenico SD, Bucci A, Costantini F, et al. Circadian blood pressure changes and myocardial ischemia in hypertensive patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1998; 31: 1627–1634.
9.Ramin Tabibiazar, MD and Steven V. Edelman, MD. Silent Ischemia in People With Diabetes: A Condition That Must Be Heard. Clinical Diabetes January 2003 vol.21 no1 5-9.
10.Shlomo Stern, MD. Angina Pectoris Without Chest Pain. Circulation. 2002; 106:1906-1908.