ÇƏNƏ SÜMÜYÜNDƏ YERLƏŞƏN BÖYÜK AZI DİŞLƏRİNİN TƏKRAR KANAL MÜALİCƏSİ ZAMANI RADİKS ENTOMOLYARISIN DİAQNOSİIKASINDA KONUS ŞÜALI KOMPYUTER TOMOQRAFİYASININ ROLU

01-06-2020

Ключевые слова: конусно-лучевая компьютерная томография, первый моляр нижней челюсти, радикс энтомолярис, повторное эндодонтическое лечение

Key words: cone-beam computed tomography, first mandibular molar, radix entomolaris, endodontic retreatment

Açar sözlər: konus şüalı komyuter tomoqrafiyası, çənə sümüyündə yerləşən birinci boyük azı dişi, radiks entomolyaris, təkrar kanal müalicəsi

Радиксэнтомолярис - редкая анатомическая особенность моляров нижней челюсти, при этом частота встречаемости в первых молярах выше и может зависеть от принадлежности к той или иной популяции. До сих пор описано лишь несколько случаев наличия радикс энтомолярис во вторых молярах нижней челюсти среди евразийцев. В представленной статье описан случай повторного эндодонтического лечения двух моляров (первого и второго) с тремя корнями, а также сравнение эффективности примененных при этом традиционных и новейших диагностических методов.

Введение:Успешное первичное и повторное лечение корневых каналов зубов требует углубленных знаний анатомии, в частности наружного и внутреннего строения зубов. Клиницист должен уметь различать как нормальное строение корневых каналов, так и анатомические отклонения, такие как дополнительные корни и каналы, из-за незнания которых впоследствии могут возникнуть  врачебные ошибки.

         Carabelli впервые описал дополнительный корень в молярах нижней челюсти, который при расположении дистолингвально называется радикс энтомолярис (РЭ), мезиобуккально - радикс парамолярис (РП) [1]. Частота встречаемости данного корня зависит от этнической и географической принадлежности. РЭ в основном присутствует в первых молярах нижней челюсти с частотой от 5,8 до 33,1% среди азиатской и монголоидной популяции [2], среди индийской популяции от 2,19 до 13,3% [3,4], среди арабской популяции от 2,3 до 6,0% [5], среди евразийской популяции от 1,0 до 4,2% [6], среди африканской от 0,7 до 3,1% [7], и, наконец, среди белого населения Европейского континента (Испания, Германия, Великобритания) - 0%, 0,7% и 3,3% соответственно [8] и среди белого населения Американского континента (США и Бразилия) 2,2% и 4,2% соответственно [9].

         Наиболее распространенная морфология второго моляра нижней челюсти  - два корня и три канала (два медиальных и один дистальный каналы). Часто встречаемая анатомическая вариация - один корень и один овальный (С-образный)канал. В этом зубе самая низкая частота встречаемости РЭ от 0-1,3% [10].

         Согласно Манак Т. Н. и соавт. (11) в 80% случаев появляется необходимость проведения повторного эндодонтического лечения на этапе планирования ортопедического лечения, в 15% случаев при появлении жалоб у пациента после неудачного первичного лечения корневых каналов и в 5% случаев при выявлении очагов периапикальный деструкции при проведении плановых рентгенологических исследований.

         Преимущество современных диагностических инструментов, таких как дентальный оперативный микроскоп (ДОМ) и конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) по сравнению с традиционными диагностическими инструментами было исследовано многими исследователями. КЛКТ позволяет клиницисту выявить особенности анатомического строения корневого канала, количество каналов, относительное расположение при наличии кальцинирования, а также диффузные кальцификаты [12].

Цель:сравнить эффективность различных диагностических исследований для определения дополнительных корней и каналов при повторном эндодонтическом лечении моляров нижней челюсти.

Материалы и методы:32-летняя женщина была направлена на повторное эндодонтическое лечение 36-го и 37-го зубов с целью подготовки к протезированию. Клинически зубы были восстановлены композитными реставрациями. Пациентка жаловалась на боль при жевании, указывая на левую часть нижней челюсти. Объективно пальпация и перкуссия были болезненные. Температурный тест на холод был отрицательным. Преоперативные периапикальные рентгенограммы [Рис. 1А, Б], показали расширения периодонтальной щели и неадекватное лечение обнаруженных корневых каналов. Дистальный корень 36-го зуба, также как и одноименный корень №37-го зуба не имели четких очертаний на периапикальных снимках. Оба случая были диагностированы как ранее леченные с наличием очагов деструкции, характерных хроническому апикальному периодонтиту. При этом общее состояние здоровья пациента оценивалось как удовлетворительное.

          Зуб 36 был изолирован раббердамом, после проведения мандибулярной анестезии Scandonest 3% (Septodont, France), полость доступа была обработана алмазными борами и локализованы устья медиального лингвального и медиального буккального каналов, а также дистального канала. Устье дистального корня было сильно смещено в щёчную сторону, при этом устье предполагаемого дополнительно корневого канала обнаружить не удавалось. Устья обнаруженных каналов были очищены от прежнего пломбировочного материала, при этом между устьями двух медиальных каналов было обнаружено устье медиум(срединного) медиального канала - ММ (Medium Mesial). Эти каналы были дезобтурированы при помощи ручных файлов К10, 15 и были определены рабочие длины с помощью апекс-локатора Raypex VI (VDW, Германия), проверенные рентгенологически [Рис. 2А.]. Препарирование было произведено при помощи ProFile System (Dentsply Maillefer, Канада) в медиальных каналах до размера 30.04 и в дистальном - 35.04. В процессе препарирования медиальных каналов было выявлено, что медиум (срединный) медиальный канал объединялся с медиальным щечным, самостоятельное устье при этом сохранялось. С целью дезинфекции каналов применялись растворы 5.25% гипохлорита натрия Chloraxid (Cerkamed, Польша) и 17% раствора этилендиаминтетрауксусной кислоты (Cerkamed, Польша). Далее каналы были просушены и заполнены инъекцией нагретой гуттаперчи с применением силлера Ah Plus (Dentsply Maillefer, Канада). Качество обтурации было проверено визиографически [Рис. 2Б] и доступ был герметично закрыт тефлоном и временным пломбировочным материалом Cavit (3M, США) до следующего визита пациента.

Для тщательного изучения анатомического строения обеих зубов, в частности локализации устья дополнительного, необнаруженного во время лечения, корневого канала пациент был направлен на КЛКТ исследование этой области.

       Во время следующего визита был изучен КЛКТ-снимок пациента, где отчетливо наблюдались дополнительные корни в обеих зубах (№36, 37) [Рис 2В]. После проведения анестезии и наложения раббердама был устранен временный пломбировочный материал из зуба №36, а также одновременно сформирован доступ в каналы зуба №37 [Рис. 4А].

Устье РЭ было сильно кальцинировано и обнаружено с помощью тонких ультразвуковых насадок, убирая часть дентина в месте перехода дна пульповой камеры на лингвальную стенку под углом ± 45° и на расстоянии  ± 3 мм лингвально от устья дистобуккального канала. Рабочая длина была определена при помощи слегка изогнутого файла К10 и апекс локатора, проверена рентгенологически [Рис. 2Г]. Ковровая дорожка была сформирована при помощи также изогнутого файла К15, ввиду апикального изгиба канала. Устья четырех каналов - МЛ, МБ, ДБ и РЭ были определены соотвественно их расположению на аксиальном срезе КЛКТ на уровне дна пульповой камеры. Прежняя обтурация каналов была неплотной и недостаточной. Каналы были распломбированы, очищены и обработаны химомеханически соответственно протоколу, описанному выше [Рис 2В, 4А]. Медиальные каналы объединялись в средней части канала. Были проведены финальная ирригация и обтурация как РЭ канала зуба №36 [Рис. 2Д], так и всех каналов зуба №37, а также визиографический контроль [Рис 4Б, В, Г]. Полости доступа были очищены от остатков обтурационных материалов (Рис. 3А, Б, 4Г], покрыты тефлоном и изолированы временным пломбировочным материалом. Пациент была направлена к стоматологу-ортопеду для восстановления короноковых частей зубов.

Результат:Повторное перелечивание корневых каналов описанных первого и второго моляров нижней челюсти с дополнительными корнями на этапе подготовки к протезированию, в данном случае покрытию

керамическими реставрациями (коронками или вкладками) при наличии очагов апикальной деструкции имело положительный результат  благодаря проведению трехмерного сканирования соответствующей области челюсти и качественного проведения всех этапов лечения. Предварительные двухмерные визиографические периапикальные снимки вследствие многочисленных наложений оказались неэффективными для определения сложных анатомических особенностей зубов.

Обсуждение:Моляры нижней челюсти обычно имеют два отдельных корня с округлым или овальным дистальным каналом и двумя медиальными каналами. В 35% случаев эти зубы могут иметь четыре канала. Иногда этот дополнительный канал обнаруживается в медиальном корне и называется медиум (срединный) медиальный (ММС- medium mesial canal).  Этот канал впервые был описан Vertucci и Williams в 1974 году. Частота встречаемости срединного медиального канала варьирует от 1 до 15% [23]. Согласно Pomeranz et al. ММ канал  в случае зуба №36 данной статьи может считаться сливающимся, так как, при наличии отдельного устья он объединился с МБ каналом [13].

       Дистолингвально расположенный РЭ может быть представлен как небольшой конусовидный отросток или как полноценный отдельный корень [14]. Несмотря на влияние генетического фактора, этиология РЭ всё ещё остается неизвестной.

       Периапикальные снимки, снятые в орторадиальной проекции ограничи-вают возможность распознать РЭ корень вследствие наложения тени дистального щёчного (ДБ - дистально-буккального) корня. Для того, чтобы обнаружить  РЭ в первых молярах нижней челюсти необходимо сместить направление луча на 25° медиорадиально [15]. В случае со вторыми молярами нижней челюсти сложности могут возникнуть ввиду более отдаленного расположения их в зубной дуге и ротовой полости, а также вызванного рвотного рефлекса и дискомфорта у пациента.

       Применение КЛКТ для диагностики дополнительных корней и каналов, в особенности РЭ является незаменимым инструментом. Аксиальный и корональный срезы, а также  трехмерные рендерные изображения позволяют правильно исследовать особенности строения РЭ. КЛКТ и сопутствующее дентальное программное обеспечение дает возможность измерить углы и расстояния, например пространственное расположение канала в пульповой камере соответсвующие действительным. На данный момент разработки клинических инструментов, на которые можно непосредственно транслировать данные КЛКТ не завершены. Тем не менее, с применением дентального оперативного микроскопа, обеспечивающего хорошую визуализацию и освещение можно эффективно использовать информацию, полученную при помощи трехмерного сканирования. 

       Согласно результатам ретроспективного исследования, проведенного Karabucak et al. в Филадельфии очаги деструкции, возникшие в зубах с пропущенными или необнаруженными корнями и каналами значительно превалировали [16]. Они рекомендуют обязательное проведение КЛКТ исследования с ограниченным полем обзора перед повторным эндодонтическим лечением для обнаружения пропущенных корней и каналов.

Выводы:В данной статье описаны значение и непредсказуемость анатомических особенностей строения корневых каналов зубов. Практикующие врачи должны быть осведомлены о вероятной встрече с разновидностью моляра нижней челюсти с тремя корнями, в том числе с РЭ. КЛКТ, оперативный микроскоп и ультразвуковые инструменты в совокупности являются  практичными инструментами в диагностике и усовершенствовании лечения корневых каналов, обеспечивая тем самым безопасность, предсказуемость и эффективность с точки зрения техники, морфологии и времени лечения.

email: [email protected]

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1. Carabelli G. Systematisches Handbuch der Zahnheilkunde. 2. Vienna: Braumuller und Seidel; 1844. p. 114. 

2. Song JS, Kim SO, Choi BJ, et al. Incidence and relationship of an additional root in the mandibular first permanent molar and primary molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;107:56–60.

3. Chandra SS, Chandra S, Shankar P, Indira R. Prevalence of radix entomolaris in mandibular permanent first molars: a study in a South Indian population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;112:77–82.

4. Bharti R, Arya D, Saumyendra VS, et al. Prevalence of radix entomolaris in an Indian population. Indian J Stomatol. 2011;2:165–67. 

5. Al-Qudah AA, Awawdeh LA. Root and canal morphology of mandibular first and second molar teeth in a Jordanian population. Int Endod J. 2009;42:775–84.

6. Çolak H, Özcan E, Hamidi MM. Prevalence of three-rooted mandibular permanent first molars among the Turkish population. Niger J Clin Pract. 2012;15:306–10.

7. Sperber GH, Moreau JL. Study of the number of roots and canals in Senegalese first permanent mandibular molars. Int Endod J. 1998;31:112–6.

8.Schafer E, Breuer D, Janzen S. The prevalence of three-rooted mandibular permanent first molars in a German population. J Endod. 2009;35:202–5.

9.Ferraz JA, Pecora JD. Three-rooted mandibular molars in patients of Mongolian, Caucasian and Negro origin. Braz Dent J. 1993;3:113–7.

10.Zhang R, Wang H, Tian Y, et al. Use of cone-beam computed tomography to evaluate root and canal morphology of mandibular molars in Chinese individuals. Int Endod J. 2011;44:990–9.

11. Манак Т.Н., Савостикова О.С., Ермаркевич М.И.. "Современные возможности повторного эндодонтического лечения" Медицинские новости, no. 10, 2017, pp. 16-18.  

12. Todd R. Cone beam computed tomography updated technology for endodontic diagnosis. Dent Clin North Am. 2014;58:523–43.

13. Pomeranz HH, Eidelman DL, Goldberg MG. Treatment considerations of the middle mesial canal of mandibular first and second molars. J Endod. 1981;7:565–8.

14. Calberson FL, De Moor RJ, Deroose CA. The radix entomolaris and paramolaris: clinical approach in endodontics. J Endod. 2007;33:58–63.

15. Wang Q, Yu G, Zhou XD, et al. Evaluation of X-ray projection angulation for successful radix entomolaris diagnosis in mandibular first molars in vitro. J Endod. 2011;37:1063–8.

16. Karabucak B, Bunes A, et al. Prevalence of Apical Periodontitis in Endodontically Treated Premolars and Molars with Untreated Canal: A Cone-beam Computed Tomography Study. J Endod 2016 Apr;42(4):538–541.