HƏDDİNDƏN ARTIQ HAMİLƏLİK QUSMASI İLƏ QALXANABƏNZƏR VƏZİN DİSFUNKSİYASI ARASINDAKI QARŞILIQLI ƏLAQƏ

11-03-2022

Xülasə: Məqalədə Hiperemezis Gravidarum - həddindən artıq hamiləlik qusması, yayılması, etiologiya, patogenez, klinika, diaqnostika və differensial diaqnostika, müalicə prinsipləri, eləcə də xəstəliyin qalxanabənzər vəzin disfunksiyası ilə arasındakı əlaqəsi haqqında məlumatlar verilir. HCG – in Qalxanabənzər vəzə stimullaşdırıcı təsiri və nəticədə yaranan tranzitor hipertiroidizmə diqqət çəkilir. Tranzitor hipertiroidizmlə Qraves xəstəliyinin əsas diaqnostik fərqləri qeyd edilməklə, həddindən artıq qusmanın müalicəsində bu meyarları nəzərə almaq vacibdir.

Açar sözlər: Hiperemezis Gravidarum, qalxanabənzər vəz, hamiləlik, qusma

Ключевые слова: Hyperemesis Gravidarum, щитовидная железа, беременность, рвота

Keywords: Hyperemesis Gravidarum, thyroid gland, pregnancy, vomiting

Hamiləlikdə ürəkbulanma və qusma hamilə qadınların 70%-nə təsir edən kompleks bir klinik sindromdur[1]. Hiperemezis gravidarum(HG) qusmanın ağır forması olub, hamiləlikdən əvvəlki çəkinin 5%-in itirilməsi ilə nəticələnən, 20-ci həftədən öncə özünü büruzə verən və hamilənin xəstəxanaya yerləşdirilməsi ilə nəticələnən patoloji  haldır. Hiperemezis Gravidarumun hamilə qadınların 0,3-3%-də baş verdiyi bildirilir[2]. Əksər tədqiqatçılar razılaşır ki, HG qeyri-qafqaz və siqaret çəkməyən gənc, primipar hamilələr arasında daha çox rast gəlinir.[3]

Qusma hamiləliyin 5-ci həftəsində başlayır, 9-cu həftədə pik həddə çatır və 16-18-ci həftələrdə dayanır[4]. Aparılan geniş tədqiqatlara baxmayaraq, Hiperemezis Gravidarumun etiologiyası hələ də naməlum olaraq qalır. Son ədəbiyyatlar, yoluxucu, psixoloji və hormonal faktorlara əlavə olaraq, genetik meylə işarə edir[3].

Yoluxucu faktor - Bir sıra tədqiqatçılar Hiperemezis Gravidarum olan şəxslərdə H. pylori infeksiyasının rolunu bildirsələr də, digər tədqiqatçılar bununla razılaşmır. Bununla belə, H. Pylori infeksiyasının Hiperemezis Gravidarumun patogenezindəki rolu dəqiqləşdirilməyib[5].

Psixoloji faktor – Anamnezdə psixiatrik hal olan qadınlarda hamiləlik zamanı Hiperemezis Gravidarum inkişaf etmə ehtimalı yüksəkdir. Major depressiya, ümumi təşviş pozuntusu, qaçınan şəxsiyyət pozuntusu və obsesif-kompulsiv şəxsiyyət pozuntusunun yayılmasının Hiperemezis Gravidarum olan qadınlarda daha yüksək olduğu göstərilmişdir[6].

Hormonal faktor - Hiperemezis Gravidarum cift tərəfindən yüksək HCG ifrazı ilə əlaqələndirilir. HCG-nin rolu hələ də tam aydın deyil. Buna görə tədqiqatçılar TSH reseptorlarının HCG-ə həssaslığı üzərində işləməyə başladılar. TSH və HCG arasında struktur uyğunluğu var. Tiroid hormonu yüksək səviyyədə olan hamilə qadınlarda tireotoksikoz əlamətləri meydana çıxır.[7] HCG miqdarı pik həddə çatanda TSH düşür və sərbət T3, sərbəst T4 əhəmiyyətli dərəcədə qalxır ki, bu zaman qusma daha da şiddətlənir. HCG ilə tranzitor hipertiroidizm arasındakı əlaqə sübut olunsa da, Hiperemezis Gravidarumdakı dəqiq rolu haqqında əlavə tədqiqatlara ehtiyac vardır[8].Mütəxəssislər hamiləliyin I trimestrində sarı cisim tərəfindən ifraz olunan progesteronla da qusma arasında əlaqə olduğunu irəli sürürlər. Bunu progesteronun qida borusunun aşağı sfinkterinə olan relaksasiya edici təsiri ilə izah edirlər[9].

Genetik faktor - Hamiləlik zamanı şiddətli ürəkbulanma və qusmanın etiologiyasında genetik faktorlar böyük rol oynayır. Araşdırma zamanı  GDF15 və IGFBP7 zülallarının Hiperemezis Gravidarumlu qadınlarda 12-ci həftədə anormal dərəcədə yüksək olduğu aşkarlandı[10].

Proinflamatuar sitokinlərdən, interleykin-6 (IL-6), şiş nekrozunun trofoblastik faktoru-alfa (TNF-α), Natural Killer(NK), granulositlərin, İmmunoqlobulin M, İmmunoqlobulin G, komplementlərin miqdarının artması qeyd olunmuşdur[11]. Bundan başqa, anamnezdə çoxsaylı abortların olması, ananın yaşının az olması, sosial-iqtisadi, etnik faktorlar, ananın köməkçi reproduktiv metodlar vasitəsilə hamilə qalması, dölün qız cinsinə mənsub olması, çoxdöllü hamiləlik də mümkün səbəblərdəndir[12].

Cədvəl  № 1.

Hamilələrdə qusmanın klinik təsnifatı[2]

Simptomlar	Yüngül	Qusmanın şiddəti
		Orta	Ağır
Sutka ərzində qusmanın tezliyi	3-5 dəfə	6-10 dəfə	11-15 dəfə və hətta fasiləsiz
Dəqiqəlik nəbz tezliyi	80-90	90-100	≥100
Sistolik arterial təzyiq	120-110 mm c.st.	110-100  mm c.st.
Həftəlik çəki itkisi	1-3kq(əvvəlki çəkinin 5%-ə qədəri)	3-5kq(həftədə 1-1,5kq, əvvəlki çəkinin 6-10%)	>5kq(həftədə 2-3kq, əvvəlki çəkinin 10%-dən yuxarı)
Bədən temperaturunun subfebril həddə qədər qalxması	Müşahidə olunmur.	Nadir müşahidə olunur.	Tez-tez müşahidə olunur (hamilələrin 35%-də)
Dəri və dərialtı qatın sarılığı	Müşahidə olunmur.	5-7% hamilələrdə müşahidə olunur.	20-30% hamilələrdə müşahi-də olunur.
Hiperbilirubinemiya	Müşahidə olunmur.	21-40mkmol/l	21-60mkmol/l
Dəri örtüyünün quruluğu	+	++	+++
Defekasiya	Gündəlik	2-3 gündən bir	Stulun gecikməsi
Diurez	900-800ml	800-700ml	<700ml
Ketonuriya	+, +++	+, ++, +++(20-30% hamilələrdə periodik)	+++, ++++(70-100% hamilələrdə)

 (Qeyd: +,++,+++ - şiddəti göstərir.)

Əsas klinik simptomlar şiddətli, davamlı ürəkbulanma və qusma, normadan çox tüpürcək ifrazı, çəki itirmək (bədən çəkisinin 5%-dən çox itirilməsi), arterial təzyiqin düşməsi, nəbzin artması, tünd sidik ifrazı, qəbizlik, quru dəri, zəiflik, başağrısı, baş-gicəllənmə və ya huşunu itirməyə gətirib çıxaran susuzlaşma əlamətləri, depressiya, narahatlıqdır. Kifayət miqdarda maye və ya qida qəbul edə bilməmək vəziyyəti daha da ağırlaşdırır.

Erkən mərhələdə hamilə qadının vəziyyəti düzgün qiymətləndirilmədikdə, anada qaraciyərdə sarılıq, qaraciyər çatışmazlığı, pankreatit, dalağın  cırılması, beyində insult, qıcolma, beyin damarlarında vazospazm, Wernicke ensefalopatiyasi, qısa müddətli yaddaş itkisi, ataksiya, nistagm, böyrək çatışmazlığı, K vitamini çatışmazlığı və koaqulopatiya, dərin venaların trombozu, pvenmomediastinum, ağciyər emboliyası, qida borusunun perforasiyası, postpartum posttravmatik stress kimi ağırlaşmalar baş verə bilər ki, bunlar həyati əhəmiyyət kəsb edir[12].

Diaqnostik meyarlara əhəmiyyətli dərəcədə dehidratasiyaya səbəb olan qusma (ketonuriya və ya elektrolit anomaliyaları ilə sübut olunur) və çəki itkisi (hamiləlikdən əvvəlki çəkinin ən azı 5%-in itirilməsi) daxildir. Diqqət çəkən abdominal həssaslıq və ya vaginal qanaxma alternativ diaqnostik amillərdir. Hyperemesis gravidarum xəstəliyindən əziyyət çəkənlərin çoxu ətrafdakı qoxulara son dərəcə həssasdır. Ptializm və ya hipersalivasiya, Hyperemezis gravidarumdan əziyyət çəkən  qadınların yaşadığı başqa bir simptomdur. Qiymətləndirməyə hemoqram və elektrolitlərin qiymətləndirilməsi ilə yanaşı, ketonuriya və sidiyin xüsusi çəkisini yoxlamaq üçün sidiyin ümumi analizi də daxil edilir. Yanaşı olaraq, tiroid testləri, qaraciyər funksiyası testləri də edilə bilər. Eyni zamanda radioqrafik tədqiqatlar aparıla bilər. Mamalıq ultrasəs müayinəsi xəstənin anamnezindən asılı olaraq çoxdöllü hamiləliyi, ektopik hamiləliyi və trofoblastik xəstəliyi istisna etmək üçün nəzərdə tutulur. Maqnit rezonans tomoqrafiya(MRT) differensial diaqnostika məqsədilə istifadə edilə bilər[4,13,14].

Hiperemezis gravidarumun diferensial diaqnostika siyahısı olduqca genişdir. Qastroenterit, qastroparez, axalaziya, öd yollarının xəstəliyi, hepatit, bağırsaq obstruksiyası, peptik xora xəstəliyi, pankreatit, appendisit, pielonefrit, uremiya, yumurtalıqların ayaqcıq ətrafında burulması, böyrək daşları, degenerativ uşaqlıq leyomioması, diabetik ketoasidoz, porfiriya, Addison xəstəliyi, hipertiroidizm, hiperparatiroidizm, beynin psevdotumoru, vestibulyar zədələnmə, migren baş ağrıları, mərkəzi sinir sisteminin şişləri, limfositik hipofizit, psixoloji vəziyyətlər, preeklampsiya, dərman toksikliyi və s[15,16].

Müalicə 2 üsulla aparılır: Qeyri-medikamentoz müalicəyə pəhriz, zəncəfil istifadəsi, hipnoz, akupunktur aiddir. Medikamentoz müalicəyə infuzion terapiya, qusma əleyhinə dərmanlar(vitamin, antihistaminlər, dofamin reseptoru antaqonistləri – metoklop-ramid, prometazin, proxlorperazin, serotonin reseptor antaqonistləri – ondansetron), steroid terapiyası, enteral və parenteral qidalanma aiddir[11].

Hamiləliyin dayandırılması üçün göstərişlər – müalicənin effektinin olmaması və hamiləliyin dayandırılmasını düşündürən mənfi əlamətlər: kompleks terapiyanın təsirinin olmaması və ya vəziyyətin pisləşməsi, dehidratasiyanın artması, gündə 20 dəfədən çox qusma və 8-10 kq-dan çox çəki itkisi, davamlı ketonuriya, turşu-qələvi balansının pozulması, ağır taxikardiya, mərkəzi sinir sisteminin disfunksiyası (adinamiya, eyforiya, apatiya), hiperbilirubinemiya (100 mkmol / l-ə qədər), qaraciyər fermentlərinin konsentrasiyasının artması, qaraciyər və böyrək çatışmazlığıdır[14].

Hiperemezis Gravidarum ilk trimestrdə 66% hallarda hestational(tranzitor) hipertiroidizmlə əlaqələndirilir. Quruluşunun TSH ilə oxşarlığına görə HCG qalxanabənzər vəzin TSH reseptoruna bağlana bilər və tiroid sekresiyasını stimullaşdıra bilər(sərbəst T4 tranzitor olaraq yüksəlir). İnsan xorionik qonadotropini (HCG) plasental trofoblastlar və qlikoprotein hormonları ailəsinin bir hissəsi olan luteinləşdirici hormon (LH), follikul stimullaşdırıcı hormon (FSH) və tiroid stimullaşdırıcı hormon (TSH) ilə birlikdə istehsal olunur. HCG və TSH-nin beta subvahidləri arasında əhəmiyyətli uyğunluq var. Bu, qadının və onun embrionunun ehtiyaclarını ödəmək üçün tiroid hormonunun ifrazının artmasına imkan verən uyğunlaşma mexanizmlərindən biridir. Nəticədə, HCG zəif tiroid stimullaşdırıcı fəaliyyətə malikdir və ən yüksək serum HCG konsentrasiyaları dövründə (pik həddə 10-12 həftəlik hamiləlikdə) tirotoksikoza səbəb ola bilir.  Hamiləlik hipertiroidiz-minin yayılması HCG konsentrasiyası ilə artır. Beləliklə, tiroid hormonu istehsalını artırmaq və klinik təsirlərə səbəb olmaq üçün HCG-nin uzunmüddətli və əhəmiyyətli yüksəlməsi tələb olunur. Hestational hipertiroidizm HCG-nin yüksək olduğu hallarda eləcə də, çoxdöllü və ya molar(beçəxor) hamiləliklər və ya müstəsna olaraq TSH reseptorunun mutasiyası halında tez-tez rast gəlinir[17,18]. Nəticə olaraq, Tranzitor hipertiroidizm vəziyyəti yüksək HCG ilə əlaqələndirilir. Bu xəstələrin təxminən 50% - də hipertiroidizm əlamətləri meydana gələ bilər. Bu zaman heç bir müalicəyə ehtiyac yoxdur. Tranzitor hipertiroidizmin Qraves xəstəliyindən əsas fərqi autoimmün tiroid xəstəliyinin, tipik zobun klinik əlamətlərinin və TRAb-ın(TSH reseptor anticismlərin) olmaması ilə bağlıdır[19,21].

Cədvəl  № 2.

Qraves xəstəliyi ilə Tranzitor hipertiroidizmin differensial diaqnostikası[16]

Simptomlar və laborator göstəricilər	Qraves xəstəliyi	Hiperemezis Gravidaruma bağlı tranzitor hipertiroidizm
Hipertiroidizm simptomları	Var	Yoxdur
Oftalmopatiya	Var	Yoxdur
Quatr	Var	Yoxdur
Nəzərə çarpan çəki itkisi	Var	Yoxdur
Davamlı qusma	Yoxdur	Var
TSH	Aşağı(adətən < 0.01mU/L)	Aşağı(<0.01mU/L adətən olmur)
Sərbəst T4	Əhəmiyyətli dərəcədə qalxır	Normal və ya cüzi yüksəlir
Sərbəst T3	Yüksək	Normal
Anti TG, Anti TPO	Yüksək, az və ya normal	Normal
TRAb	Pozitiv	Neqativ
I trimesterdən sonra davamiyyəti	Var	Yoxdur
Müalicəyə ehtiyac	Var	Yoxdur

 

Beləliklə, somatik, reproduktiv sağlamlıgın vəziyyətinin öyrənilməsi, qalxanabən-zər vəz ilə hamiləlik qusması arasındakı əlaqənin aşkar edilməsi, mamalıq fəsadları-nın azalmasına və qarşısının vaxtında alınmasına şərait yaradacaqdır. Ana-döl üçün nəticələrin yaxşılaşmasına gətirib çıxaracaqdır.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 1.Marlena S Fejzo , Jone Trovik , Iris J Grooten , et al.,  Patrick M Mullin   Nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum Nat Rev Dis Primers 2019 Sep 12;5(1):62. doi: 10.1038/s41572-019-0110-3.
2.London V. · Grube S. · Sherer D.M. · Abulafia O. Hyperemesis Gravidarum: A Review of Recent Literature., Pharmacology 2017;100:161-171
3.Antonette T. Dulay şç  MD, Main Line Health System Чрезмерная рвота беременных., окт 2020
4.Lin Li, ^{1 , 2} Lingling Li, ^{2 , 3} Xiaoying Zhou, ^{1 , 2} et al., Helicobacter pylori Infection Is Associated with an Increased Risk of Hyperemesis Gravidarum: A Meta-Analysis., Gastroenterol Res Pract. 2015; 2015: 278905.doi: 10.1155/2015/278905
5.Peng Chiong Tan,^# * Syeda Nureena Zaidi,^#Noor Azmi, et al., Stress and Hyperemesis Gravidarum: Temporal and Case Controlled Correlates., PLoS One. 2014; 9(3): e92036. doi: 10.1371/journal.pone.0092036
6.Şadlinski V.B., Rüstəmova S.M., Seyidova Z.R. Müxtəlif yaş dövrlərində qalxanabənzər vəzi hormonunun səviyyəsinin yoxlanılmasının əhəmiyyəti. Azərbaycan Tibb jurnalı – 2018. – N 2. – S. 87 – 91.
7.Marlena S Fejzo , Peter A Fasching , Michael O Schneider , et al.,Patrick M Mullin Analysis of GDF15 and IGFBP7 in Hyperemesis Gravidarum Support Causality Geburtshilfe Frauenheilkd 2019 Apr;79(4):382-388 doi: 10.1055/a-0830-1346. Epub 2019 Feb 26.
8.Tigor P Simanjuntak1 , Samuel A Andrian2 , Rian Wibowo3 , et al., Hyperemesis Gravidarum: A Holistic Review and Approach to Etiopathogenesis, Clinical Diagnostic and Management Therapy., Journal of South Asian Federation of Obstetrics and Gynaecology (2019): 10.5005/jp-journals-10006-1700., s.270
9.Noel M. Lee, M.D., Gastroenterology Fellow and Sumona Saha, M.D., Assistant Professor of MedicineNausea and Vomiting of Pregnancy., PMC 2013 Jun 9. doi: 10.1016/j.gtc.2011.03.009
10.Исенова С.Ш. Клинический протокол диагностики и лечения токсикоз у беременных., Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол № 9
11.Lindsey K. Jennings , Heba Mahdy  Hyperemesis Gravidarum In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. 2021 Aug 25.
12.Lindsey J Wegrzyniak, DO,¹John T Repke, MD,² and Serdar H Ural, MD²  Treatment of Hyperemesis Gravidarum., Rev Obstet Gynecol. 2012; 5(2): 78–84.
13.Brucker-Davis F¹, Rougier C^1,2, Trastour C², Panaïa-Ferrari P³, Hiéronimus S¹., Hyperemesis Gravidarum and Thyroid: What Role for the Endocrinologist?., Annals Thyroid Res. 2019; 5(1): s.174-177.
14. Tvan der Made, M van de Vyver, M Conradie-Smit, Magda Conradie., Prevalence and aetiology of thyrotoxicosis in patients with hyperemesis gravidarum presenting to a tertiary hospital in Cape Town, South Africa., https://doi.org/10.1080/16089677.2020.1831740
15.Leslie De Groot, Marcos Abalovich, Erik K. Alexander,  et al., ... Show more., Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline., The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 97, Issue 8, 1 August 2012, Pages 2543–2565, https://doi.org/10.1210/jc.2011-2803
16.Stefan L. Popa,¹Maria Barsan,²Alexandra Caziuc,³  et al.,  Life-threatening complications of hyperemesis gravidarum., 2021 Jun; 21(6): 642. doi: 10.3892/etm.2021.10074
17.M. Hegazi, Sherif Ahmed., Atypical Clinical Manifestations of Graves' Disease: An Analysis in Depth., DOI:10.1155/2012/768019 Corpus ID: 12348936
18.Abanoub Gabra  Risk Factors of Hyperemesis Gravidarum: Review Article Health Sci J Vol.12.No.6:603.DOI: 10.21767/1791-809X.1000603
19. Abanoub Gabra1*, Hanaa Habib2,3 and Mariam Gabra4 Hyperemesis Gravidarum, Diagnosis, and Pathogenesis December 05, 2018 s.3
20. Ahmed Gamal Ahmed Ahmed Shaheen  ¹; Yahia Abd El-Salam Wafa²; Fahd Abd El-Aal El-Omda³Effect of high levels of human chorionic gonadotropin and estradiol on degree of Hyperemesis Gravidarum., DOI: 10.21608/AIMJ.2021.81643.1508  Article 4, Volume 2, Issue 7, July 2021, Page 17-23