SAĞLAMLIQ

EKZOGEN ALLERGİK VƏ İDİOPATİK FİBROZLU ALVEOLİTLƏRİN DİAQNOSTİKASIN MÜASİR YANAŞMA.

07-03-2011

 

В настоящее время наблюдается рост распространенности экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА) и идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) [1,2,7,8]. Возможно это связано с развитием отраслей промышленности и сельского хозяйства, где человек соприкасается с веществами, способными вызывать аллергические реакции; широким применением лекарственных средств. Оба эти заболевания являютcя тpудными для диагноcтики заболеваниями и недостаточно изучены [1,7].

Цель настоящего исследования - установить эффективность диагности-ческих методов у больных альвеолитами и определить диагностические критерии.

Материал и методы исследования. Обследовано 89 больных альвеолитами, которые были отобраны во время проведения в мае-июле 2002г. и июле-августе 2003г. одномоментного популяционного исследования дыхательных путей среди 1192 человек. В исследование были вовлечены 400 рабочих и служащих Сиазанской бройлерной фабрики, 391 работник Бакинского мукомольного комбината и 401 табаковод Габалийской зоны.

Среди обследованных у 60 человек диагностирован ЭАА, у 29 – ИФА. Из обследованных 62 мужчин и 27 женщин в возрасте от 15 до 60 лет.

По клиническому течению больные были разделены на 3 группы: I группа с острым течением – 21 (23,6%) больных, среди которых у 12 диагностировался ЭАА, у 9 - ИФА, II группа подострым – 25 (28,1%): 16 больных ЭАА, 9 - ИФА и III группа хроническим – 43 (48,3%) больных: 33 человека с ЭАА, ИФА-10 пациентов.

В процессе исследования были использованы следующие методы: обзорная рентгенография грудной клетки в двух проекциях на аппарате Axiom Iconos R-100 («Siemens», Германия), стандартная КТ легких и органов средостения в режиме спирального сканирования, с шагом и толщиной среза 10 мм и КТВР на аппаратах "Toshiba" — Xpress/SX и X-Vision, определение функции внешнего дыхания с помощью спироанализатора ST-250 («Fucuda», Япония); бронхоскопические («Olympus», «Pentax», Япония); иммунологические (метод проточной лазерной цитофлуориметрии на аппарате “Coulter Epix XL” фирмы «Beckman Coulter», США), лимфоцитотоксический тест по Terasaki, ПЦР - на заданной программе амплификатора типа МС2 «Терцик», цитологический и гистологический методы. Полученные результаты статистически обработаны непараметрическим методом с помощью пакета программ «Statistica».

Результаты и обсуждение. У больных с ЭАА были установлены антигены 5 групп: у 22 (36,7%) обследованных ведущим антигеном явились птичий помет и перья, у 16 (26,7%) больных - табачный фактор, у 14 (23,3%) человек - пыль муки (пшеница, рожь), у 5 (8,3%) больных заболевание было вызвано пищевыми аллергенами (грибы) и у 3 (5%) больных – различными медикаментами.

Клинически заболевание проявлялось острым, подострым и хроническим течением. Заболевание было больше выражено при хронической форме. Хроничес-кая форма ЭАА отмечалась у 33 из 60 обследованных больных. В основном это были рабочие и служащие Сиазанской бройлерной фабрики (13 больных) и Бакинского мукомольного комбината (12 больных). Острая форма заболевания в типичных случаях проявлялась через 4-8 ч после контакта с аллергеном. Основными симптомами явились одышка, кашель, чувство заложенности (стеснения) в груди, лихорадка, недомогание, озноб, потливость, головная боль и боли в конечностях, что напоминает острое респираторное вирусное заболевание. В крови выявлялся лейкоцитоз, повышенное СОЭ. В легких выслушивалась крепитация. Рентгенологически определялся усиленный рисунок легочной ткани и мелкоочаговые тени, от незаметных до более очерченных. При подострой форме ЭАА симптомы были менее выражены.

Основными жалобами больных ИФА были одышка и непродуктивный кашель.

При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки 89 обследованных больных у 60 (67,4%) пациентов выявлены патологические отклонения, из которых ЭАА отмечался у 39, ИФА - у 21 больного. 

Анализ рентгенограмм у больных с ЭАА и ИФА показал, что в целом для обследованных пациентов характерными были тени (98,3%), сетчатоподобные изменения (51,7%), инфильтраты (38,3%), фиброзные изменения (31,7%), очаги (30,0%) и фокусы (21,7%). Выявленные рентгенографические изменения встречались по всему полю легких.

Сравнение полученных результатов рентгено- и томограмм показало, что при проведении рентгенографии у больных ЭАА изменения были обнаружены у 39 больных (65,0%), при КТВР - у всех 60 больных (100%), у больных ИФА соответственно 72,4 и 93,1%.

При бронхоскопическом исследовании изменения выявлены у 79,8% больных.

При исследовании ФВД у всех больных с ЭАА и ИФА отмечалось снижение МСВ₂₅ и ООЛ, что указывало на ухудшение альвеолярной вентиляции. Количество больных со сниженным ЖЕЛ в группе больных ИФА встречалось чаще по сравнению с группой больных с ЭАА и составило 27,6% случаев. Функциональное обследование 89 больных альвеолитами показало изменение ФВД в ранние сроки болезни, выраженные отклонениями ОФВ₁.

Выявлено, что ЭАА среди птицеводов встречался у 22, ИФА – у 9, среди мукомолов соответственно у 19 и у 11, среди табаководов - у 19 и у 9 обследованных соответственно. При этом у мукомолов и птицеводов хронический бронхит отмечался в 14,6% случаев соответственно, у табаководов – в 6,7%, бронхиальная астма соответственно в 3,4, 1,1 и 2,2% случаев. 

Полученные результаты свидетельствовали, что клиническими проявлениями чаще всего были одышка, кашель сухие хрипы, ослабленное везикулярное дыхание, тахикардия, синдром «барабанных палочек» и подъем АД. Фиброз чаще встречался у мукомолов: из 19 больных с этим признаком 11 были мукомолы, что указывало на латентное течение заболевания. Тени чаще отмечались у птицеводов: из 29 выявленных больных 20 были работниками птицефабрики. Сетчатая деформация, рентгенографически определяемая у 22 больных, одинаково часто выявлялась у птицеводов (10 человек) и у табаководов (9 человек). Симптом «матового стекла» чаще был отмечен у табаководов – у 7 больных из 16.

Компьютерно-томографическая картина выражалась кистозными измене-ниями, симптомом «матового стекла», наличием очаговых теней, усилением легочного рисунка.

Обобщая результаты настоящего проведенного комплексного клинико-рентгенологического исследования у мукомолов, табаководов и птицеводов, а также предыдущие наши исследования можно представить в виде алгоритма [3,6].

У больных с длительным течением альвеолитного процесса определялись 2 типа иммунограмм. При 1-ом типе, выявленный у 44,2% больных, на фоне неизмененного, в сравнении со здоровыми людьми, количества лимфоцитов, определялось уменьшение числа CD3⁺ клеток за счет снижения содержания CD8⁺ и неизмененного содержания CD4⁺ лимфоцитов. При 2-ом типе - у 55,8% обследованных, содержание лимфоцитов было снижено за счет выраженного снижения содержания CD4⁺ клеток, а количество CD16⁺ клеток повышено. Наряду со снижением показателей клеточного звена иммунитета повышались показатели гуморального звена иммунитета (В-лимфоциты, ЦИК и IgG) и увеличение НСТ-теста. 

У больных ЭАА и ИФА в сыворотке крови выявлен повышенный уровень ИЛ-1b и ИЛ-8, который коррелировал со степенью тяжести заболевания.

Значительные изменения отмечались у больных-носителей антигенов А2, А28, В35, Cw2, DR5 и DR7. Выявлено, что число больных со сниженным уровнем CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD16⁺, CD21⁺ клеток было больше с фенотипом В(III) – 66,7, 63,6, 45,4, 84,8 и 87,9%, соответственно, а также ЦИК – в 90,9% случаев и IgG – в 75,7% случаев.

У больных альвеолитами в азербайджанской популяции чаще встречались антигены системы HLA- А2, А28, В35 Cw2, DR5, DR7 и их ассоциации - Cw2-DR7 и А2-В35, гомозиготность DRB1, системы АВ0 - В(III), АВ(IV); системы Резус - D, е, С и ассоциации CcddEE; системы Kell-Celano - р(К), kk и q(k) и системы Duffy – Fyb.

Сравнительная оценка клеточного состава бронхояльвеолярного смыва (БАС) показала, что у больных с острым течением ЭАА по сравнению с подострой (45,0%) и хронической (43,0%) формами выявляется достоверное увеличение процентного содержания лимфоцитов (54,5%, р<0,05). В то же время при острой форме отмечалось снижение количества альвеолярных макрофагов (АМ) по сравнению с другими фазами, особенно с хронической фазой, что свидетельствует о незначительном увеличении числа эозинофилов в смыве у больных с острым течением процесса. Нужно отметить, что клеточные реакции проявлялись в зависимости от длительности заболевания. У пациентов, страдающих ЭАА менее 5 лет, чаще отмечалась лимфоцитарная реакция, у больных с длительностью процесса более 5 лет – лимфоцитарно-нейтрофильная клеточная реакция. Сопоставление цитограмм больных ЭАА и ИФА с разными фазами процесса позволило выявить, что у больных ИФА в острой и подострой фазе в сравнении с аналогичными фазами больных ЭАА отмечалось увеличение числа бронхиального эпителия, причем как цилиндрического, так и плоского, хотя в обеих группах их количество не превышало норму. Мы считаем, что у больных ИФА это результат возможной гиперплазии эпителия с усилением миграции лимфоцитов в бронхоальвеолярное пространство.

Снижение АМ в БАС чаще встречалось у больных с субфебрильной температурой тела (81,8%), с лихорадкой (33,3%), с кровохарканьем (32,1%) и реже – у больных с болями в грудной клетке (5,1%). Повышенное количество лимфоцитов отмечалось в цитограмме всех обследованных пациентов, однако гораздо чаще их определяли у больных с субфебрильной температурой (81,8%), с лихорадкой (71,4%), с кровохарканьем (56,0%) и реже – в БАС больных с ослабленным везикулярным дыханием (10,9%). Высокое содержание нейтрофилов отмечалось чаще у больных ИФА с кровохарканьем (52,0%) и субфебрильной температурой (45,4%), меньше - в цитограмме больных с ослабленным везикулярным дыханием (3,1%). Эозинофилы, также как и лимфоциты, встречались в содержимом бронхоальвеолярной жидкости всех обследованных больных, но преимущественно у больных с субфебрильной температурой (63,6%), с лихорадкой (57,1%) и кровохарканьем (44,0%).

Из 21 больного с острым течением процесса у 13 (61,9%) пациентов встречалось повышенное содержание в БАС ИЛ-1b и в 80,8% случаев – ИЛ-8; во II группе из 25 больных с подострым течением повышенный уровень ИЛ-1b отмечался в 56,0% случаев, ИЛ-8 – в 84,0% случаев; у пациентов с хронической фазой (43 человек), большинство которых составляли больные ЭАА, высокая концентрация ИЛ-1b регистрировалась у 51,2%, ИЛ-8 – у 81,4% больных.

В бронхоальвеолярном пространстве больше содержалось ИЛ-8. Возможно, АМ больных альвеолитами вырабатывают ИЛ-8, который является важнейшим фактором хемотаксиса нейтрофилов. Кроме того, АМ и клетки эпителия бронхов вырабатывают и большое количество ИЛ-1b, который стимулирует пролиферацию фибробластов и синтез ими коллагена.

Полученные исследования показали важную роль иммунологических нарушений. Накопление в интерстиции легких большого количества иммунных эффекторных клеток и формирование нейтрофильного альвеолита подтверждается данными изучения клеточного состава бронхоальвеолярных смывов и биоптатов легочной ткани [4,5].

Изучение взаимоотношения клинической симптоматики и сдвигов иммунокомпетентных клеток и интерлейкинов в бронхоальвеолярном пространстве у больных ЭАА и ИФА выявило, что у 85,9% больных с ослабленным дыханием отмечались сдвиги в иммунитете и в 90,6% случаев повышение провоспалительных цитокинов. У 19 (90,5%) больных с лихорадкой в БАС обнаружено нарушенное соотношение субпопуляций лимфоцитов и у 20 (95,2%) – ИЛ-1b и ИЛ-8. Максимальное число больных со сдвигом иммунокомпетентных клеток выявлено среди больных с лихорадкой и кровохарканьем (88,0%), а с повышенной концентрацией цитокинов среди больных с лихорадкой (95,2%) и дыхательной недостаточностью. Частота встречаемости иммунологических нарушений у больных акроцианозом составила 60,0%, причем в большинстве случаев (48,6%) это были больные страдающие ИФА. Выявлено также преобладание больных ИФА с измененными иммунологическими реакциями в БАС среди больных с субфебрильной температурой (36,4%). Следует отметить, что у 22 больных (88,0%) из 25 с кровохарканьем выявлены изменения иммунологического и цитокинового профиля. При этом, кровохарканье и лихорадка чаще встречались у больных ЭАА и только у троих больных ИФА.

Выявленный низкий уровень CD3⁺ и CD4⁺клеток в бронхоальвео-лярном пространстве подтвердил наличие у больных альвеолитами иммунодефицита, что может быть связано как с длительно обусловленным аллергенным раздражением на антитела, продуцирующие клетки, так и с альтерацией бронхиального эпителия. В свою очередь дефект клеточного звена иммунитета способствует проникновению в респираторный тракт экзогенных агентов, способных запускать и поддерживать иммунное воспаление дыхательных путей при альвеолитах.

Гистологическое исследование биоптатов проведенное 40 обследованным, из которых у 26-и был ЭАА, 14-и – ИФА показало наличие характерных для больных ЭАА следующие морфологические признаки: гранулематоз, альвеолит и бронхиолит. Пациенты с ИФА отличались наличием воспаления и фиброза легочного интерстиция и воздухоносных пространств, изменением структурно-функциональных единиц паренхимы.

На основании данных проведенного скринингового исследования и обследования 89 больных с альвеолитами разработан алгоритм диагностики. Диагноз ЭАА и ИФА был достоверен при выявлении не менее 1 главного и 2 дополнительных, 2 главных критериев при наличии характерной клинической картины. Определены 3 этапа обследования. Первый этап заключается в изучении клинической картины ЭАА и ИФА и выделение ведущих патологических синдромов. Второй этап – выявление особенностей клинической картины различных вариантов течения: острого, подострого и хронического и определение частоты встречаемости характерных клинических признаков у обследованного контингента: мукомолов, птицеводов и табаководов. Третий этап - анализ показателей чувствительности и специфичности более 158 клинико-лабораторных и инструментальных признаков альвеолитов.

Главными диагностическими критериями альвеолитов явились симптом «барабанных палочек», акроцианоз, тахикардия, симптом «матового стекла», сосудистая деформация легких (табл.). Кашель, одышка, хрипы, инфильтративные и кистозные изменения, фиброзные изменения в легких, ускорение СОЭ в среднем до 27-36 мм/час, уменьшение ОЕЛ, лимфоцитарная реакция БАС, тени, симптом «сотового легкого» и изменение слизистой легкого отнесены к дополнительным признакам.

Таблица.

Диагностические критерии альвеолитов

 

На основании чувствительности и специфичности главными КТ критериями явились: симптом «матового стекла» (100%, 100%), очаговые тени (100%,100%), усиление или уплотнения рисунка легкого (90,3%, 100%). В состав дополнительных критериев вошли сочетание «матового легкого» и уплотнения (82,6%, 98,2%), инфильтраты (92,0%, 84,5%), кистозные изменения (72,6%, 85,0%). При ИФА по показателям чувствительности и специфичности к главным КТ критериям отнесены кистозные изменения (100%, 100%), симптом «матового стекла» (100%, 100%), симптом «сотового легкого» (100%,100%), наличие очагов (98,2%, 90%). К дополнительным критериям отнесены уплотнения (100%, 88,8%), тени (100%, 92,0%), сетчатовидные изменения (96,2%, 100%).

По показателям чувствительности и специфичности к главным бронхоскопическим критериям ЭАА отнесены утончение слизистой оболочки трахее и бронхов (90,6%, 82,0%), деформация устьев бронхов (87,4%, 80%), усиление сосудистого рисунка (88,5%, 82,21%). В группу дополнительных критериев вошли снижение подвижности устьев бронхов (78,8%, 74,7%), отсутствие секрета (78,2%, 83,6%), умерено выраженная дистония (68,3%, 79%). При ИФА отнести к главным признака отнесли утолщение слизистой трахеи и бронхов (88,8%, 93%),гиперсекрецию (90,5%, 89,7%),к дополнительным–сужение бронхов (77,3%, 81,8%),выраженную дистонию (80,1%, 72,8%),умеренную кровоточивость (61,0%, 66,7%).

В общем, чувствительность КТ составила 100%, специфичность–97,8%, соответственно при бронхоскопическом исследовании - 80,6% и 91,7%. При ЭАА чувствительность КТ составила 100%, бронхоскопического метода – 90%, специфичность соответственно 100% и 87%; при ИФА чувствительность КТ составила 96,7% бронхоскопии–58,7%, специфичность соответственно 75,7% и 41,3%.

Таким образом, полученные результаты свидетельтсвуют о более высокой информативности КТ, который может быть методом выбора. Вместе с тем, мы считаем, что необходим комплексный диагностический подход.

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

1.Авдеева О.Е., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Идиопатический фиброзирующий альвеолит // Русский медицинский журнал, 1998, Т.6, №4, с.26-31 http://www.rmj.ru/main.htm / rmj/ t6/ n4/ 4.htm
2.Алекса В.И., Шатихин А.И. Практическая пульмонология. М.: Триада-Х, 2005, с.509-554
3.Махмудова С.Ю. Клинико-рентгенологический анализ и функциональные изменения у больных фиброзирующим альвеолитом // Сборн. науч. труд. достижен.мед. науки и пратич. Здравоохран. Азербайджана, Баку, 2001, с.385-389
4.Махмудова С.Ю. Некоторые показатели бронхоальвеолярных смывов при альвеолитах // Проблем. туберк., 2003, №1, с.52-54
5.Махмудова С.Ю. Особенности клеточного состава жидкости бронхоальвеолярных смывов у больных альвеолитами // Sağlamlıq, 2005, №4, 53-57
6.Махмудова С.Ю. Комплексная рентгенография в диагностике идиопатических интерстициальных пневмонией // Sağlamlıq, 2006, №3, 85-87
7.International Consensus Statement. Idiopathic pulmonary fibrosis: Diagnosis and treatment. International consensus statement. American Thoracic Society (ATS), and European Respiratory Society // Am J Respir Crit Care Med., 2000, v.161, p.646–664
8.Nemery B., Bast A., Behr J. et al. Interstitial lung disease induced by exogenic adets: factors govering susceptibility // Eur. Respir. J., 2001, v.18 (suppl32), p.30-42