AHIL VƏ QOCA YAŞLI XƏSTƏLƏRDƏ ŞƏKƏRLİ DİABETİN VƏ HİPOTİREOZUN GEDİŞİ VƏ MÜALİCƏSİ HAQQINDA MÜASİR MÜLAHİZƏLƏR

03-12-2022

Açar sözlər:hiperqlikemiya, yaş assosiasiyalı, insulinə rezistentlik, az simptomlu gediş, koqnitiv disfunksiya, postprandial qlukemiya, qlükozaya tolerantlıq, qlikohemoqlobin, kontrrequlyator sistem, komorbid patologiya, polipraqmaziya, demensiya, kardiovaskulyar fəsadlar, mikroalbuminuriya, eutireoid sindrom, levotiroksin, əvəzedici terapiya.

Согласно данным International Diabetes Federation (1) Clinical Guidelines for Tyrp 2 Diabetes Mellitus (2), О.Н.Ткачевой (3), Т.В.Саприной, Н.М.Файзулиной (4) и др. сахарный диабет – эта группа метоболических, т.е. обменных заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия его или обоих этих факторов. В настоящее время уже полностью стало известным, что хроническая гипергликемия при сахарном диабете сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью почти всех органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов  (1,3,5).

По мнению ряда авторов, рост распространенности сахарного диабета 2-го типа является прямым следствием старения населения; другими словами, данное заболевание по праву считается возраст ассоциированным (4,6).

IDF (International Diabetes Federation) (7) 2017 году сообщил, что около 450 миллион взрослых людей в возрасте 20-79 лет страдают сахарным диабетом во всём мире, а распространённость его у лиц старше 65 лет составляет более 20%; в России на 31 декабря 2016 года зарегистрировано 4,348 миллион больных сахарным диабетом, что составляет 2,97% всего населения страны, из которых 92% – сахарный диабет 2-го типа (6,8).

Сахарный диабет 2-го типа у лиц пожилого и старческого возраста име­ет своё клинические, лабораторные и психосоциальные особенности. И.И.Дедов, М.В.Шестакова (9) считают, что в пожилом возрасте активируется механизмы, способствующие нарушению углеводного обмена; после 50-60 лет происходит снижение толерантности к углеводам и с возрастом показатели гликемии увеличиваются, что в первою очереди объясняется инсулинорезистентностью; наличие существующей  патологии у пожилых затрудняет компенсацию углеводного обмена. B.Geloneze, MdaS. deOliveira, A.C.Vasquesetal. в последние десятилетие активно обсуждают роль инкретиновых гормонов в возрастном изменении секреции инсулина; согласно данным этих авторов, отмечается существенное снижение чувствительности бета-клеток поджелудочной железы к воздействию инкретиновыхгормонов, что ведёт к уменьшению глюкозозависимой секреции инсулина; несмотря на то, что нарушения метаболизма глюкозы связаны со старением, они не являются его необходимом компонентом.

Т.В.Саприна, Н.М.Файзулина (4), О.Н.Ткачева, Н.К.Рухнина, Ю.В. Ко­товская и др (8) считают особенностями сахарного диабета 2-го типа в пожилом возрасте малосимптомное течение заболевания ( отсутствие жалоб на жажду, поллакиурия, похудание), преобладание слабости, утомляемости, головокру-жение, нарушение внимания, памяти и других когнитивных дисфункции; отсутствии гипергликемии натощак у 60% больных, преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии у 50-70% больных, повышение почечного порога экскреции глюкозы, снижение глюкагоноподобного пептида – 1 (ГПП-1) с возрастом. Именно поэтому, Е.Н.Дудинская, О.Н.Ткачева, М.В.Шестакова и др (11) считают, что сахарный диабет 2-го типа в пожилом возрасте необходимо выявлять активно, то есть регулярно проводить скрининг на обнаружение сахарного диабета в группах повышенного риска. Особенностью течения сахарного диабета 2-го типа у лиц пожилого возраста является ещё то, что оно осложняется гериатрическим синдромом, включающий когнитивные нарушения, старческую слабость, депрессии, делирии, функциональные расстройства, падения, полиморбидность (3,8).

I.Bourdel-Marchasson, E.Dugaret, S.Regueme (12) отмечают, что когнитивные нарушения плохо влияют на течение сахарного диабета и на течение его осложнения, значительно затрудняют обучение больных приёмам и методам самоконтроля, следование рекомендациями лечащего врача; эти авторы предлагают вносить когнитивные нарушения в перечень осложнений сахарного диабета 2-го типа. Согласно данным M.Park, C.F.Reynolds (13) деп­рессии у пожилых пациентов часто приводят к ухудшению контроля гликемии, несоблюдение лечебно-профилактического режима, функциональным расстройствам, снижению качества жизни и увеличение смертности (11a).

А.Л.Терехова, А.В.Зилов, А.Л.Верткин и др (14) при анализе сопутст­вующих заболеваний у пожилых больных сахарным диабетом выявили вы­сокую распространенность патологии сердечно-сосудистой системы (94,37%), цереброваскулярной болезни (50,66%); основные причины смерти были острое нарушение мозгового кровообращение (28,8%), постинфаркт­ный кардиосклероз (23,18%), острый повторный инфаркт миокарда (19,54%), злокачественные новообразования (14,57%). Следует отметить, что больные старческого возраста нередко одиноки, социально изолированы и беспомошны, у них меньше ресурсов для психологического преодоления болезни; они воспринимают свое заболевание как тяжелую болезнь и относятся к нему более негативно, чем молодые пациенты с сахарным диабетом 1-го типа (3,15). И ещё одной особенностью течения сахарного диабета у данных пациентов является то, что качество жизни у этой возрастной когорты больных значительно снижено, и вдобавок прогрессивно уменьшается с увеличением возраста (11,15).

Самым опасном при сахарном диабете 2-го типа у пациентом пожило­го и старческого возраста по данным Е.Н.Дудинской, О.Н.Ткачевой (16) является нарушение своевременного распознавания гипогликемических состояний, что может приводить к тяжелым последствиям; сказанное связано с когнитивными нарушениями, длительностью диабета, прогрессированием полинейропатии, а также и главным обзором снижением способности распознавать симптомы гипогликемии; высокая частота тяжелых эпизодов гипогликемии у данной категориипациентов обычно связаны с более тяжелыми ее последствиями (потеря сознания, падение, переломы), что повышают уровень смертности и сопутствующей патологии (8,16). Накопленные данные S.Zoungas (17), C.W.Wong (18) у пожилых пациентов сахарным диабетом 2-го типа, в течении длительного времени показали, что эпизоды тяжелой гипогликемии связаны со значительным повышением риска развития деменции. Именно поэтому, особое внимание риску гипогликемий необходимо уделять в терапии пожилых пациентов с давно текущем сахарным диабетом 2-го типа (17,18,19). С другой стороны, вследствие нарушения работы контррегуляторных систем затруднен выход из состояния гипогликемии, которое может принять затяжной характер у данной категории пациентов. К факторам риска развития гипогликемий в пожилом возрасте в настоящее время относят длительность сахарного диабета более 10 лет, приём препаратов сульфанилмочевины (особенно I поколения), введение инсулина, дисфункции почек, печени, нерациональное питание или голодание, острые сопутствующие заболевания, прием алкоголя, лекарственные взаимовоздействия (5,15,17). И очень важно принять во внимание, что у пожилых людей и их родственников или опекунов степень информированности о гипогликемии значительно или очень низкая. Теперь становилось более ясным, что тяжелая гипогликемия в этой возрастной группе приводит к длительной госпитализации вследствие кардиоваскулярным катастроф, почечной недостаточности, комы, автоаварии, переломы (12,19). Одним словом, значение особенностей течения сахарного диабета 2-го типа необходимо для выбора оптимальной сахароснижающей терапии у пожилых больных; при этом сведение к минимуму риска гипогликемии является одним из главных приоритетов в лечении сахарного диабета у пожилых людей (11а, 17,18).

Существующие в настоящее время все руководства (1,2,3,9) подчеркивают важность соблюдения режима, диеты, физической активности, контроля, обучения пациентов и их родственников, опекунов при лечение сахарного диабета 2-го у пожилого населения. При этом отмечается, что возраст так таковой не является противопоказаниемк применению каких-либо лекарственных препаратов и при подборе сахароснижающей терапии необходимо руководствоваться эффективностью препарата в отношении гипогликемии и его безопасностью в отношение риска гипогликемии (18).

Ныне считают, что метформин является препаратом выбора для лечения сахарного диабета у пожилых лиц ввиду его эффективности, низкого риска или почти отсутствия риска в отношение развития гипогликемии. S.Sumantri, S. Setiati, D. Purnamasari et al (20) предполагают о возможности его кардиопроктивного действия, хотя оно требует дальнейших исследований. Имеются исследования, доказывающие, что метформин снижает риск появление синдрома старческой астении и заболеваемости некоторыми видами рака (20).

Среди таких сахароснижающей препаратов как тиазолидиндионы (T3D), сульфанилмочевины, глиниды, агонистов ГПП-1, ингибиторов дипепти­дилпептидазы 4-го типа (ДПП-4), ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2, по мнению И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (9) каждый раз следует стараться найти подходящего сахароснижающего лекарства, исходя из индивидуального состояния, наличия сопутствующих заболеваний, по­липрагмазии, особенностей функционального и психосоциального статуса пациентов. При этом, как уже было сказано, особое внимание в терапии сахарного диабета у пациентов пожилого возраста следует уделять проблеме гипогликемии.

При неэффективности пероральных сахароснижающих препаратов требуется назначение инсулинотерапии (1,2). Общеизвестно, что безпиковые аналоги инсулина более физиологичный профиль действия и меньшийриск гипогликемий. Данные О.Н.Ткачевой (3) показывают, что использование инсулинов длительного действия являются более безопасным и более эффективным у пожилых людей с сахарным диабетом, по сравнению с другими типами инсулина (детемир, гларгин, деглудек); при более низком риске гипогликемии провести инсулинотерапию средней продолжительности действия; прогрессирующие истощение бета-клеток и повышении постпрандиальной гликемии следует назначать прандиальные инсулины. Однако, использование прандиального инсулина у пожилых при интенсифицированой инсулинотерапии может значительно увеличивать риск ошибок, ведущих к гипогликемиям (2). Инсулиновые аналоги ультракороткого действия более предпочтительно, так как они предлагают лучший фармакокинетический профиль и главном образом большую простоту использования (15). Другие исследования (17,19) доказали, что применение двухфазного инсулина самостоятельной титрацией дозы эффективно и безопасно для пациентов 65 лет и старше.

Для минимизации кардиоваскулярного риска пожилым пациентам обя­зательно должна проводиться коррекция АД и липидного профиля; у больных с диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии или протеинурии препаратами выбора являются ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензинуII (6).

Современные рекомендации подчёркивают, что оптимизации гликемического контроля у пожилого человека с сахарным диабетом должны быть индивидуальной, а ведение данной категории пациентов является чрез­вычайно актуальной и трудным задачей, в том числе и для здравоохранения в целом.

Согласно современном данным Европейского и Российского Руководства по эндокринологии (21,22) гипотиреоз – это клинический синдром ( код по МКБ-10 – ЕОЗ ), обусловленный стойким снижением уровня тиреоидных гормонов в организме. Среди пожилых лиц часто встречаются субклинические нарушения функции щитовидного железа; их распространённость увеличивается с возрастом и составляют 9,5%-ов в среднем у лиц старше 60 лет (21).

Очень часто проявления гипотиреоза в пожилом возрасте могут рассматриваться врачом и пациентом как признаки классического старения (сухость кожи, алопеция, снижение аппетита, слабость, дискогнитивность, деменция и т.д. ). Здесь одна из особенностей является то, что физикальное исследование шеи у пожилых людей нередко может быть затруднено из-за шейного кифоза, который часто встречается в пожилом возрасте и тем самым изменяет топографию щитовидного железа и трахеи (23).

S.Razvi, D.U.Weaver,M.P.Vanderpump et al (26) отмечают, что в пожилом возрасте зачастую встречаются атипичные клинические формы гипотиреоза: отечная, кардиоваскулярная (ишемия, гипертензия, гидроперикард), миопатическая, депрессивная, костно-суставная, анемическая. Согласно данным G.F.Garber, R.H.Cobin, H.Gharib et al (23) находили классические типичные симптомы гипотериоза только у 25-50% пожилых людей, остальные же имели крайне стертую клиническую картину, либо на первый план выходил какой-либо моносимптом.

В настоящее время врач должен заподозрить наличие у пожилого больного синдрома гипотиреоза и провести определения уровня ТТГ (ТСГ) в сыворотки крови в том случае, если пациент имел какое-либо заболевания щитовидной железы в анамнезе или получал лекарственные препараты, которые могут провоцировать развитие гипотиреоза (6). H.S.Pearce, G.Brabant, H.L.Dundas (21) рекомендуют при наличие запоров, отёков голеностопных суставов и голени, резистентных к рациональному лечению, кардиомиопатии, анемии неясного генеза, деменции исключить гипотериоза у пожилого пациента.

Клинической особенностью гипотиреоза в том числе у лиц пожилого возраста является то, что все изменения происходят во время его течения со стороны различных органов и тканей подвергаются обратному развитию при восстановлении эутиреоидного статуса (1,3,6).

Современная терапия гипотиреоза является заместительной и пожизненной, кроме гипотиреоза, вызванного введением каких-либо медикаментов или веществ, блокирующих выработку тиреоидных гормонов (5). Препараты левотироксина являются лекарствами выбора для заместительной терапии гипотиреоза.

На сегодняшний день установлен, что потребность в Т4 повышается при снижении абсорбции в кишечнике, диарее, циррозе печени, беременности, при приёме препаратов снижающих абсорбции (колестирамин, сукральфат, оксид алюминия, железа сульфат, рифампиции, карбамазепин, фенитоин, амиодарон), дефиците селена; потребность в Т4 снижаются у лиц пожилого возраста и при ожирении. Трийодтиронин(лиотиронин) непригоден для длительной заместительной терапии при гипотиреозе, особенно у пожилых больных (27). Он является средством выбора при коме.

Терапию начинают с небольшой дозы у пожилых пациентов (12,5мкг/сутки); принимают утром натощак; дозу обычно постепенно увеличивают у пациентов пожилого и старческого возраста до поддерживающей в течении двух месяцев, при сопутствующей кардиальной патологии за 3-4 месяца (21,22,27). Теперь установлено, что средняя итоговая доза левотироксина составляет 1,6мкг/кг. Оценивать уровень ТТГ на фоне лечения следует через 1,5-2 месяц от начала терапии и дальше один раз в шесть месяцев. Заместительную терапию при субклиническом гипотиреозе обычно начинают когда уровень ТТГ в сыворотке крови составляет 10 МЕ/л и выше (21,22,27).

Для выведения из комы, лечение комы начинают с внутрвенного введения левотироксина натрия в дозе 250-500 мкг каждые шесть часов в течение суток, затем дозу уменьшают до 100мкг/сутки; кроме того больной должен получать адекватное общее лечение (21).

В настоящее время диагностика гипотиреоза у пациентов возраста с различной неэндокринной соматической патологией является актуальной, ибо некомпенсированной гипотиреоз может создавать дополнительных проблем в курации этих больных. Поэтому, при наличии в анамнезе таких фактов как перенесенное заболевание или операции щитовидной железы, имение зоба,  введение йодсодержащих контрастных веществ, приём амиодарона или йодсодержащих препаратов, приём препаратов лития или введение интерферона альфа, интерлейкина-2, следует определить уровень ТТГ (24).

Благодаря результатам исследований ряда авторов (21,28,29) в настоящее время установлено, что при некоторых соматических заболеваниях уровни тиреоидных гормонов изменяются при отсутствии клиники нарушения функции щитовидной железы, что называется эутиреоидный синдром, при котором наблюдаются отклонения в содержании сывороточных тиреоидных гормонов в результате периферических изменений их метаболизма и транспорте у больных с нетиреоидными заболеваниями (ИБС, болезни печени, ХПН, травмы, стрессы, сепсис и др.). При этом уровень Т4 в сыворотке крови может быть повышенным, нормальным или пониженным. Синдром эутиреодной патологии не является проявлением или признаком гипотиреоза, а сдвиги в гормональном статусе вторичен и определяется тяжестью соматического заболевания; он более высоко распространен среди людей пожилого и старческого возраста (28). При синдромеэутиреоидномсиндроме уровень ТТГ бывает сниженным, нормальным или слегка повышенным, а уровень кортизола повышенным. Лечение тиреоидными гормонами не показана, так как терапия основного заболевания сопровождается нормализацией показателей функции щитовидной железы (21).

Таким образом, своевременное правильное диагностирование гипотиреоза у пожилых пациентов и лиц старческого возраста имеет большое значение, ибо проведение адекватной заместительной терапии его способствует не только улучшению соматического состояния пациента, но и служит профилактикой многочисленных органных нарушений, возникающих на фоне пониженной функции щитовидной железы. Качество жизни пациентов с гипотиреозом, постоянно получающих адекватную заместительную терапию, почти не отличается от такого у лиц без гипотиреоза, а сам гипотиреоз становится для пациента образом жизни, а не заболеванием.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРАREFERENCES:

 

1.International Diabetes Federation. IDF global guidelines for managing older people with type 2 diabetes. 2012. URL: http://www.idf.org/guidelines/managing-older-people-type 2- dia­betes. (date of access: 12.07.2014).

2.Sinclair A.J., Paolisso G., Castro M. et al. European Diabetes Working Party for Older People 2011 Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes Mellitus. Executive Summary // Diabetes Metab. 2011. N 37. P. S27-S38.

3.Ткачева О.Н. Современная концепция развития гериатрической помощи в РоссийскойФедерации // Вестн. Росздравнадзора. 2016. № 4. С. 31-35.

4.Cаприна Т.В., Файзулина Н.М. Сахарный диабет 2 типа у лиц пожилого возраста – решенные и нерешенные вопросы // Сахарный диабет. 2016. Т. 19, № 4. С. 322-330.

5.Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета [Электронный ресурс] //Профессиональный всероссийский ресурс по нозологиям диабета под эгидой Эндокринологического научного центра : [сайт]. (дата обращения: 05.01.2018).

6.Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. и др. Алгоритмы специализированной меди­цинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестако­вой. 8-й вып. // Сахарный диабет. 2017. Т. 20, № 15. С. 1-121.

7.IDF Diabetes Atlas 8th Edition 2017 [Electronic resource]. URL: http://www.diabetesatlas. org/ (date of access: 03.01.2018).

8.Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Котовская Ю.В. и др. Ведение пациентов со старческой астенией в первичном звене здравоохранения : учебное пособие для врачей. М.: Изд-во РАМН, 2016. 56 с.

9.Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет в пожилом возрасте: диагностика, клини­ка, лечение: практическое руководство для врачей / ФГУ Эндокриноло­ги­ческий науч. центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. М.: Дипак, 2011. 79 с.

10.Geloneze B., de Oliveira Mda S., Vasques A.C. et al. Impaired incretin secretion and pancreatic dysfunction with older age and diabetes // Metabolism. 2014. Vol. 63, N 7. P. 922-929.

11.Дудинская Е.Н., Ткачева О.Н., Шестакова М.В. и др. Длина теломер и состояние сосу- диетой стенки у пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Сахарный диабет. 2014. № 3. С. 31-38

12.Bourdel-archasson I., Dugaret E., Regueme S. Disability in older people with diabetes: issues for the clinician // Br. J. Diabetes. Vasс Dis. 2012. Vol. 12, N 3. P. 135-140.                                                                                                                                            

13.Park M., Reynolds C.F. Depression Among Older Adults with Diabetes Mellitus // Clinics in Geriatric Medicine. 2015. Vol. 31, N 1. P. 117-137.

14.Терехова А.Л., Зилов А.В., Верткин А.Л. и др. Основные причины смерти и сопутствующая патология у больных сахарным диабетом 2 типа по результатам аутопсий // Сахарный диабет. 2011. Т. 14, № 4. С. 61-64.

15.Su G., Mi S., Tao H. et al. Association of glycemic variability and the presence and severity of coronary artery disease in patients with type 2 diabetes [Electronic resource] // Cardiovasc. Diabetol. 2011. URL: https://cardiab.biomedcentral.com/ articles/10-.1186/1475-2840-10-19 (date of access: 07.01.2018).

16.Дудинская Е.Н., Ткачева О.Н. Гипогликемия: управление рисками при сахарном диабете // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2013. № 1. С. 89-98.

17.Zoungas S., Chalmers J., Neal B. et al. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose con­trol in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2014. Vol. 371, N 15. P. 1392-1406.

18.Wong C.W. Avoiding hypoglycaemia: a new target of care for elderly diabetic patients // Hong . Kong Med. J. 2015 Vol 21 N 5. P. 444-454

19.Brown A.F., Mangione C.M., Saliba D. et al. Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus //J. Am. Geriatr. Soc. 2011. N 51. P. S265-280.

20.Sumantri S., Setiati S., Purnamasari D. et al. Relationship between metformin and frailty syndrome ... in elderly people with type 2 diabetes // Acta Med. Indones. 2014. Vol. 46, N 3. P. 183-188.

21.Pearce S.H., Brabant G., Duntas L.H. et al. 2013 ETA Guideline: management of Subclinical Hypothyroidism // Eur. Thyroid J. 2013. Vol. 2, N 4. P. 215-228.

22.Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-медиа, 2016. 1112 с.

23.Garber F.G., Cobin R.H., Gharib H. et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the american association of clinical endocrinologists and the American Thyroid Association // Endocr. PracL 20JJLVol. 18, N 6. P. 988-1028.

24.Pasqualetti G., Dardano A., Tognini S. et. al. Mild thyroid deficiency in the elderly [Electronic resource] // Thyroid Hormone / ed. by N.K. Agrawal. InTech, 2012. URL: http://dx.doi.org/10.5772/48805 (date of access:13.01.2018).

24.TIROSINT (levothyroxine sodium) capsules, for oral use // U.S. Food and Drug Admi­nistration: [site]. URL: Ошибка! Недопустимый объект гиперссылки.;021924 s0131bl. pdf (date of access: 13.01.2018).

25.Razvi S., Weaver J.U., Vanderpump M.P. et al. The incidence of ischemic heart disease and mortality in people with subclinical hypothyroidism: reanalysis of the Whickham Survey cohort //J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. Vol. 95, N 4. P. 1734-1740.

26.Boucai L., Hollowell J.G., Surks M.I. An approach for development of age-, gender-, and ethnicityspecificthyrotropin reference limits // Thyroid. 2011. Vol. 21, N 1. P. 5-11.

27.Paile J., Roberts L., Wilson S.  et al. A randomized controlled trial of the effect of thyroxine replacement on cognitive function in community-living elderly subjects with subclinical hypothyroidism: the Birmingham Elderly Thyroid study// 28.J.Clin.Endocrinol. Metab. 2010. Vol.95, N 8. P. 3623-3632. 

 


Müəlliflər:
С.Н. Алиметов
Ш.С. Ибрагимова
Х.И. Гурбанова
С.Р. Мурадова
А.Г. Мустафаева

Digər jurnal və qəzetlər