COVID-19-A YOLUXMUŞ HAMİLƏLƏRDƏ AĞCİYƏR DƏYİŞİKLİKLƏRİNİN RADİOLOJİ XÜSUSİYYƏTLƏRİ

08-09-2022

Xülasə: Tədqiqat ATU-nun Tədris Cərrahiyyə Klinikasında aparılmışdır. Tədqiqata 01.04.2020-01.08.2020 tarixlərdə RT-PCR testi pozitiv olan  COVID-19-a yoluxmuş və radioloji görüntülərdə pnevmoniya aşkarlanan 25 hamilənin və uyğun yaş qrupunda  hamilə olmayan qadınların döş qəfəsinin rentgenoqrafiya (DQR) və komputer tomoqrafiya(KT)  müayinələrinin nəticələri daxil edilmişdir. 

Müəyyən edilmişdir ki,DQR müayinəsində COVİD-19 pnevmoniyasının  daha çox rast gəlinən radioloji kriteriləri hipoaerasiya fonunda zəif intensivlikli və bronx damar şəklini pozmayan kölgəliklər-buzlu şüşə sahələri (68%), konsolidasiyalar(34%) təşkil etmişdir. Bu dəyişikliklər daha çox bilateral olmaqla (72%), orta (33%) və aşağı ağciyər(67%) sahələrində subplevral bölgələrdə (78%) aşkar edilmişdir, DQR müayinəsinin RT-PCR testi ilə müqayisədə həssaslıq göstəricisi  67,2% təşkil etmişdir. KT müayinəsinin aparıldığı 4 xəstənin hamısında buzlu şüşə görüntüsü, 3(75%)xəstədə konsolidasiya sahələri, ayrıca 2(50%) xəstədə vaskulyar genişlənmələr, 2(50%)  xəstədə daşlı səki görüntüsü, 2(50%) xəstədə traksion bronxoektaziyalar, 2(50%) xəstədə soltərəfli plevral maye aşkar edilmişdir.  DQR müayinəsində olduğu kimi KT müayinəsində də dəyişiklilər daha çox bilateral olmaqla (88%), orta (33%) və aşağı ağciyər(67%) sahələrində subplevral bölgələrdə (82%) aşkar edilmişdir. Tədqiqatımızda KT  müayinəsinin RT-PCR testi ilə müqayisədə həssaslıq göstəricisi  91,2% təşkil etmişdir.

Nəticə: Tədqiqat COVID-19-a yoluxmuş simptomatik hamilə qadınların əsas radioloji xüsusiyyətlərini təsvir edir.

Açar sözlər: COVID-19, hamiləlik, komputer tomoqrafiya, döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası.

       Məlumdur ki, hamiləlik zamanı respirator funksiyada əhəmiyyətli anatomik və fizioloji dəyişikliklər yaranır və bu dəyişikliklər tənəffüs yolu infeksiyalarına qarşı həssaslığı artırmaqla  tənəffüs çatışmazlığına səbəb ola bilər və  hamiləlik zamanı immun sistemin zəifləməsi viral infeksiyalara qarşı həssaslığı artıraraq  daha ağır simptomların yaranmasına  gətirib çıxarır. 2019-cu ilin koronavirus xəstəliyi- COVID-19 pandemiyası səbəbilə də hamilə qadınların yüksək risk qrupu altında olması şübhə doğurmur və bu, özünü istər elmi, istərsə də praktik təcrübədə göstərir (1). Tədqiqatlarda  COVID-19 olan hamilə qadınlar arasında erkən doğum kimi xoşagəlməz nəticələrin riskinin daha yüksək tezlikdə olması sübuta yetitilmişdir(2). 

       Məlumdur ki, COVİD-19 xəstəliyi zamanı ağciyər zədələnmələri mühüm klinik əhəmiyyət kəsb edir və bu dəyişikliklərin diaqnostikasında əsas yeri rentgen şüalarının tətbiqinə əsaslanan DQR və KT müayinələri tutur.  Lakin,  hamiləlik dövründə ionlaşdırıcı şüalanmanın döl üçün yüksək riskə malik olması bu qrupda ağciyərdə baş vermiş  dəyişikliklərin diaqnostikasında digər qruplarla müqayisədə müəyyən çətinliklər törədir  (3,4) . Bu baxımdan, hamilə qadınlar COVID-19-un diaqnostikası  və müalicəsində xüsusi diqqət tələb edən həssas qrup hesab edilir. COVID-19 xəstəliyinin  diaqnostikasında ən çox istifadə edilən  standart üsul tərs transkripsiya polimeraza zəncirvari reaksiyası (RT-PCR) testidir. Bununla belə, testin texniki məhdudiyyətləri və onun nisbətən yüksək yanlış mənfi nəticələri səbəbindən yuxarıda qeyd edilmiş DQR və KT kimi  radioloji görüntüləmə üsulları  COVID-19 infeksiyası zamanı pulmonar patologiyaları daha yüksək həssaslıqla aşkar edir (5,6).

       Bu tədqiqatın əsas məqsədi COVID-19 pnevmoniyası olan hamilələrdə pulmonar dəyişikliklərin radioloji xüsusiyyətlərin  öyrənilməsidir.

Material və metodlarTədqiqata Azərbaycan Tibb Universitetinin Tədris Cərrahiyyə Klinikasında 01.04.2020-01.09.2020 tarixləri arasında PCR testi pozitiv olan 25 hamilənin radioloji müayinələrinin nəticələri daxil edilmişdir. Anoloji yaş qrupuna daxil olan və hamilə olmayan 25 qadın kontrol qrup təşkil etmişlər.  Müayinələrdən əvvəl hamilələrə radiasiyaya  məruz qalmanın dölə mümkün təsirləri ətraflı izah edilmişdir. 

DQR  müayinəsi tədqiqata daxil olan bütün qadınlarda aparılmış, portativ və ya stasionar rejimdə icra edilmişdur. Müayinə zamanı paramertrlər: gərginlik 75-110 kVp, modulyasiya 4-8mAs təşkil etmiş,  effektiv doza 0,07 millizieverti  (mSv)   keçməmişdir. KT müayinəsi 128 qatlı (kəsikli) KT skaneri ilə yalnız 4 hamilədə nativ-kontrastsız rejimdə icra edilmişdir. KT müayinəsində parametrlər  gərginlik 80 kVp, modulyasiya 50 mAs, qalınlıq 5 mm təşkil etmiş, effektiv doza 1,6 mSv təşkil etmişdir.

DQR müayinələrində aşkar edilən dəyişikliklər  COVID-19 pnevmoniyası üçün  üçün tipik, qeyri-müəyyən, atipik və mənfi olaraq təsnif edilmiş,  KT müayinəsinin  nəticələri qeyri-COVID-19, qeyri-müəyyən COVID-19, ehtimal olunan COVID-19 və klassik COVID-19 olmaqla dəyərləndirilmişdir.  

Statistik təhlilTədqiqatın nəticələrində alınmış rəqəm göstəriciləri müasir tövsiyələr nəzərə alınmaqla İBM SPSS 24 versiyası ilə təhlil olunmuşdur. Kateqoriya göstəriciləri tezlik və faizlərlə, fasiləsiz göstəricilər isə orta göstərici və standart meylliklə ifadə olunmuşdur. Faizlərin müqayisəsi xi-kvadrat kriterisi ilə dəyərləndirilmişdir. P meyarının 0,05-dən az olması statistik əhəmiyyətli hesab edilmişdir. 

Nəticələr və müzakirəTədqiqata daxil olan hamilə qadınların  4(16%) nəfər birinci, 11(44%) nəfər ikinci və 10(40%) nəfər üçüncü trimestrdə olmuş, birinci trimestrdə olan qadınların hamısının  klinik vəziyyəti yüngül, ikinci trimestrdə olan qadınlardan 7 (63,6%) xəstə yüngül, 3 (27,3%) xəstə orta ağır, 1 (9,1%) xəstə ağır, III trimestrdə olan qadınlardan isə 4 (40%) xəstə yüngül, 3 (30%) xəstə orta ağır, 3 (30%) xəstə isə ağır kimi qiymətləndirilmişdir. Xəstələrdə ən çox  rast gəlinən simptomlar quru öskürək (55,6%), qızdırma (33,4%) və təngnəfəslik (31,5%) olmuşdur. Birinci, ikinci və üçüncü trimestrlərdə hamilə qadınların KT ağırlıq indeksi müvafiq olaraq 3,4, 7,2 və 5,9 təşkil etmişdir. İkinci və üçüncü trimestrdə pnevmoniyaya tutulma (KT ağırlıq indeksi) daha yüksək olsa da, trimestrlər arasındakı fərq statistik əhəmiyyətli olmamışdır (p=0,697). Tədqiqata daxil olan hamilələrdən 4(16%) nəfər reanimasiya şöbəsinə yerləşdirilmiş və  2(8%) hamilə  kəskin respirator distress sindromu (ARDS) səbəbindən həyatını itirmişdir. Bu pasiyentlərin hər ikisinin  klinikaya daxil olan zaman vəziyyəti ağır qiymətləndirilmiş və ağciyərlərin tutulum faizi 50-75% olmuş,  1 hamilədə  yanaşı olaraq tip 2 şəkərli diabet qeydə alınmışdır.

DQR müayinəsində COVİD-19 pnevmoniyasının  daha çox rast gəlinən radioloji kriteriləri hipoaerasiya fonunda zəif intensivlikli və bronx damar şəklini pozmayan kölgəliklər-buzlu şüşə sahələri (68%), konsolidasiyalar(34%) təşkil etmişdir. Bu dəyişikliklər daha çox bilateral olmaqla (72%), orta (33%) və aşağı ağciyər(67%) sahələrində subplevral bölgələrdə (78%) aşkar edilmişdir.  3 (12%) xəstədə COVİD-19 üçün səciyyəvi olmayan kriteri kimi qəbul edilmiş plevral maye aşkar edilmişdir.Konsolidasiya sahələri  və plevral maye hamiləliyin üçüncü trimestrində olan qadınlarda aşkar edilmişdir. Tədqiqatımızda DQR müayinəsinin RT-PCR testi ilə müqayisədə həssaslıq göstəricisi  67,2% təşkil etmişdir. KT müayinəsinin aparıldığı 4 xəstənin hamısında buzlu şüşə görüntüsü, 3(75%)xəstədə konsolidasiya sahələri, ayrıca 2(50%) xəstədə vaskulyar genişlənmələr, 2(50%)  xəstədə daşlı səki görüntüsü, 2(50%) xəstədə traksion bronxoektaziyalar, 2(50%) xəstədə soltərəfli plevral maye aşkar edilmişdir.  DQR müayinəsində olduğu kimi KT müayinəsində də dəyişiklilər daha çox bilateral olmaqla (88%), orta (33%) və aşağı ağciyər(67%) sahələrində subplevral bölgələrdə (82%) aşkar edilmişdir (cədvəl 1). Tədqiqatımızda KT  müayinəsinin RT-PCR testi ilə müqayisədə həssaslıq göstəricisi  91,2% təşkil etmişdir.

Tədqiqatda  COVİD-19 RT-PCR testi pozitiv olan 25 hamilənin  klinik əlamətləri, laborator və radioloji xüsusiyyətləri müəyyən edilmiş və  bu qrup xəstələrdə radioloji özəlliklərin araşdırılması məqsədilə anoloji yaş qrupundan olan və pulmonar dəyişiklikləri olan  25 hamilə olmayan qadının  nəticələri müqayisəli təhlil edilmişdir. COVİD-19 pnevmoniyasının ümumi populyasiyada radioloji görüntüsünün əsas diaqnostik kriterilərinə buzlu şüşə görüntüsü, konsolidasiyalar, vaskulyar genişlənmələr aid olub,  hamilə qadınlarda da COVID-19 infeksiyasının görüntüləmə xüsusiyyətlərinə   konsolidasiya ilə və ya konsolidasiyasız periferik və ikitərəfli buzlu şüşə görüntüsü aiddir. Tədqiqatımızda adı çəkilən  radioloji xüsusiyyətlər ümumilikdə hər iki ağciyərdə həm mərkəzi, həm də periferik sahələrdə izlənilmiş, aldığımız nəticələr anoloji tədqiqatlarla  oxşarlıq təşkil etmişdir (4-6). (Şəkil 1,2 a,b,c).

Tədqiqatın digər bir özəlliyi hamilə qadınlarda ionlaşma riskinin vacib meyar kimi nəzərə alınmasıdır. Mama-ginekoloqların Royal kollecinin (Royal College of Obstetricians and Gynecologists) təlimatları hamilə xəstələrdə ana sağlamlığının dölün sağlamlığından daha vacib olduğunu bildirir (7).

Təlimatlara əsasən hamilə qadınlarda radioloji müayinələr aparıla bilər, ionlaşdırıcı radiasiyaya məruz qalma isə mümkün qədər aşağı olmalıdır. Rutin döş qəfəsinin KT-də radiasiya dozası təqribən 4-7 mGy,  DQR və ya aşağı dozalı döş qəfəsinin KT müayinələri zamanı  şüalanma dozası döl üçün qəbul edilmiş həddən xeyli aşağıdır. İmplantasiyadan sonra uşaqlıqda 100 mGy-dən az radiasiyaya məruz qalmanın dölə heç bir sübut edilmiş deterministik təsiri yoxdur.

 

Cədvəl  № 1.

Hamilə olan və olmayan COVİD-19 pasiyentlərində radioloji xüsusiyyətlərin təhlili

Əlamətlər		Hamilələr (n=25)	Hamilə olmayanlar (n=25)	P göstəricisi
Yerləşməsi	İzlənilmir	1	5	0,516
	Unilateral	7	2	0,96
	Bilateral	17	18	0,96
Tutulum xarakteri	BŞG	11	16	0,365
	Konsolidasiya
		13	4	0,96
	Qarışıq (50%-dən çox BŞG)
		10	18	0,265
	Qarışıq (50%-dən  çox konsolidasi-ya)
		14	2	0,765
Yayılması	Mərkəzi	1	3	0,516
	Periferik	20	18	0,621
	Qarışıq	17	18	0,518
Plevral maye		6	1	0,96

 

    

Şəkil 1.

Döş qəfəsinin rentgenoqramları. RT-PCR pozitiv hamilə pasyentin COVİD-19 pnevmoniyasının görüntüləri.

a.Aşağı paylarda bilateral izlənilən hipoaerasiya fonunda zəif parenximal kölgəliklər-buzlu şüşə sahələri (*subdiafraqmal sahələrdə qoruyucu qurğuşun önlüyün sərt kölgəliyi seçilir)

b.Bilateral perihilar sahələrdə və aşağı paylarda buzlu şüşə və konsolidasiya sahələri

c.Ağciyərlərin kəskin respirator distress sindromu görüntüsü.

 

Şəkil 2.

Döş qəfəsinin KT görüntüləri. RT-PCR pozitiv hamilə pasyentin COVİD-19 pnevmoniyasının görüntüləri.

a.Aksial kəsim. Bilateral yerləşimli buzlu şüşə sahələri.Tutulum faizi 5-25%-I dərəcə.

b.Koronal kəsim. Hər iki ağciyərdə buzlu şüşə, konsolidasiya, vaskulyar genişlənmələr və traksion bronxoektaziyalar.

c.Aksial kəsim. Hər iki ağciyərdə buzlu şüşə, konsolidasiya, vaskulyar genişlənmələr və traksion bronxoektaziya sahələri.

Bununla belə, xərçəng induksiyasının stoxastik təsirlərinin az da olsa mövcud olduğu və dozaya nisbətdə artdığı məlumdur. Hamilə xəstələrdə COVID-19 pnevmoniyasının diaqnostikasında radioloji müayinələrdən istifadə radiasiyaya məruz qalma nəticəsində yaranan fetal teratogenlik riskinə görə xüsusi diqqət tələb edir. Bu baxımdan ağciyərlərin ultrasəs müayinəsi döş qəfəsinin KT və ya DQR-dən imtina edən xəstələr üçün yaxşı həll yolu ola bilər.Cədvəl 2-də DQR və KT müayinələrində hamiləlikdə radiasiya riskləri göstərilmişdir. Fetusun aldığı radiasiya dozaları  DQR müayinəsində  0,01mGy,   nativ KT müayinəsində  0,06  mGy,      kontrastlı torakal KT  müayinəsində 0,2-0,4mGy təşkil edir. Radiasiyanın mütləq fetal effekti 100mGy-dən cox  olduqda yaranır. Teratogenezin ən həssas dövründə 100 - 200 mGy-dən az olan mənfi təsirlərə dair heç bir sübut yoxdur.

Cədvəl  № 2.

Hamiləlik və radiasiya riskləri

Hamiləlik, həftələrlə	Embrionik  və  fetal effekt
1	Prenatal ölümə həssas dönəmdir. İmplantasiya pozulmaları ola bilər.
2-8	Bətndaxili inkişaf pozulmasına ən həssas dönəm Embrion  teratogenezə meyllidir
8-15	GU və orqan hipoplaziyası (beyin və testis) istisna olmaqla, ağır teratogenez yoxdur.
15 və daha çox	Teratogenezə dair hər hansı hadisə qeydə alınmayıb

 

Pandemiyanın başlanğıcında aparılan bəzi tədqiqatlar iddia edir ki, hamiləlik zamanı COVID-19-un gedişi hamilə olmayanlardan fərqli deyil (1). Bu tədqiqatların əksinə olaraq, nəticələrimiz və bəzi uyğun tədqiqatların nəticələri göstərir ki, hamiləlikdə COVID-19-un kliniki gedişi ağır olub, ağciyərlərdə konsolidasiya sahələrinin daha üstünlük təşkil etməsi ilə əlaqədardır.

Tədqiqatın nəticələri göstərir ki, hamiləlik zamanı orqanizmdə pnevmoniyanın proqnozunu pisləşdirəcək  əsas məqamlara diafraqmanın yüksək duruşu, ağciyərlərin ekskursiyasının zəifləməsi, döş qəfəsinin köndələn ölçüsü və əhatəsinin böyüməsi, ağciyərlərin tənəffüs səthinin azalması və fizioloji immunosupressiya aiddir. Bu qrupdan olan pasiyentlərdə hamilə olmayan qadınlarla müqayisədə konsolidasiya sahələrinin və plevral effuziyanın daha çox rast gəlindiyi görülmüşdür. Hamiləlik zamanı ölçüləri böyüyən uşaqlıq döş qəfəsinin sıxılmasına və ağciyərlərin funksional rezidual həcminin azalmasına səbəb olur.  Bu fizioloji dəyişikliklərin ən  nəzərəçarpan olduğu ikinci və üçüncü trimestrlərdə hamilələrdə COVİD-19 pnevmoniyasının daha ağır gedişli olması və ölümə səbəb olması müəyyən olunmuşdur.Bu səbəblə hamilələrdə  ağciyərlərdə «buzlu şüşə» görüntüsündən daha çox konsolidasiya sahələri izlənilir.

Beləliklə, isbatlı tədiqiqatların və şəxsi təcrübəmizin nəticələri göstərir ki, COVID-19 pnevmoniyasının diaqnostikasında və menecmentində radioloji müayinələrdə izlənilən  əlamətlər yüksək informativ  diaqnostik və proqnostik əhəmiyyətə malikdir. KT skrininq metod kimi COVİD-19 pnevmoniyasına şübhə olduğu hallarda radiasion risk və infeksiya baxımından ilk sıra metodu olaraq tətbiq edilməməlidir. Subplevral zədələnmələrin diaqnostikasında torakal USM istifadəsi əlverişlidir. Hamilələrdə DQR və KT müayinələri mümkün qədər istifadə edilməməlidir. Pasiyent aparılacaq müayinənin imkanları və mümkün riskləri haqqında maksimum məlumatlandırılmalıdır. Əgər həkim DQR və ya KT müayinəsini aparılmasına göstəriş edibsə, rentgen filmlər mümkün qədər minimal dozalarla,  KT  isə aşağı doza protokolu ilə icra edilməidir. Lokal proteksiya vacibdir(hətta subdiafraqmal sahələr yaxşı görünməsə belə).

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

 

1.Xiaoqing Wu ^, Ruihong Sun . Radiological findings and clinical characteristics of pregnant women with COVID-19 pneumonia Int J Gynaecol Obstet . 2020 Jul;150(1):58-63.  doi: 10.1002/ijgo.13165.
2.Liu H, Liu F, Li J, et al.,  Clinical and CT imaging features of the COVID-19 pneumonia: Focus on pregnant women and children.  J Infect. 2020 May;80(5):e7-e13. doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.007.
3.Gong X, Song L, Li H.  CT characteristics and diagnostic value of COVID-19 in pregnancy. . PLoS One. 2020 Jul 2;15(7):e0235134. doi: 10.1371/
4.Xu YH, Dong JH, An WM, Lv XY.  Clinical and computed tomographic imaging features of novel coronavirus pneumonia caused by SARS-CoV-2.  J Infect. 2020 Apr;80(4):394-400. doi: 10.1016/
5.Han R, Huang L, Jiang H. Early Clinical and CT Manifestations of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pneumonia.  AJR Am J Roentgenol. 2020 Aug;215(2):338-343. doi: 10.2214/AJR.20.22961.
6.Xu X, Yu C, Qu J, Zhang L.   Imaging and clinical features of patients with 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2.  J. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2020. May;47(5):1275-1280. doi: 10.1007/s00259-020-04735-9.
7.Osama S Eskandar / Seumas D Eckford / Tony Watkinson. Review Safety of diagnostic imaging in pregnancy. Part 1: X-ray, nuclear medicine,investigations, computed tomography and contrast media. Review2010;12:71–7810. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.